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Demande d'opinion professionnelle

Demande d’opinion professionnelle sur l’appareillage auditif

(À remplir par un audiologiste ou un audioprothésiste)
 

Champs obligatoires *


Dans le cas d'un appareil binaural, veuillez remplir un formulaire par oreille.
 

CLIENT

 *



 *
Maintenant


De quelle oreille il s'agit?: *

 

 *



L'ajustement de l'appareil actuel est-il jugé satisfaisant?: *






Est-ce que les cibles de parole amplifiée prescrites sont atteintes? : *



 *


Le client pourrait-il bénéficier d’un meilleur appareillage en fonction de ses besoins et de sa perte auditive ? : *






Ces options contribueraient-elles à :










 *
Maintenant


 *

 

 *
 

 

PROFESSIONNEL 

*






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Profession:*



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 *


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Dernière révision du contenu : le 11 avril 2022

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