Demande de projet d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (ETMIS).

 

Prenez note que les champs obligatoires sont marqués d'une étoile (" * ").

 

 

Demandeur

Date de la demande: *

 

Nom du demandeur: *

 

Fonction du demandeur: *

 

Hôpital: *

 

Courriel du demandeur: *

 

 

Personnes ressources

 

Personne # 1

Nom de la personne ressource # 1: *

 

Fonction: *

 

Courriel: *

 

 

Personne # 2

Nom de la personne ressource # 2:

 

Fonction:

 

Courriel:

 

 

Délai

Délai maximal acceptable pour soutenir vos besoins décisionnels (en mois): *

 

 

Description de la demande

Ce formulaire permet de collecter les informations essentielles concernant votre projet. Ces données préliminaires nous aideront à déterminer si votre demande est admissible à une évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (ETMIS). Les champs pour répondre aux questions suivantes ont un maximum de 4000 caractères.

Veuillez noter que des informations additionnelles seront sollicitées par la suite afin de compléter l’étude de votre demande.

Vous pouvez également nous joindre par courriel au besoin.

 

Aperçu

1. Quelle est votre question d'évaluation?: *

 

2. Décrire succinctement les caractéristiques de la technologie ou du mode d'intervention en santé à évaluer: *

 

3. Décrire succinctement le contexte d'utilisation ou de pratique: *

 

 

4. Est-ce que la technologie ou le mode d'intervention en santé à évaluer est actuellement disponible...

 

4. a) Au CHU de Québec-Université Laval: *

 

4. b) Ailleurs au Québec: *

 

4. c) Ailleurs au Canada, aux États-Unis ou en Europe: *

 

5. Quels sont les bénéfices attendus associé à la technologie ou au mode d'intervention en santé visé (par exemple: indicateurs d'efficacité, de performance hospitalière, etc.)?: *

 

6. La technologie ou le mode d'intervention en santé visé est-il associé à des effets indésirables pour le patient?: *

 

Si oui, veuillez préciser la nature de ces effets:

 

7. Est-ce que la technologie ou le mode d'intervention en santé visé par cette demande...

 

7. a) Est susceptible de générer des économies?: *

 

7. b) Nécessitera des investissements?: *

 

Si oui, à combien estimez-vous les économies générées ou les investissements nécessaires?:

 

8. À votre connaissance, y a-t-il des enjeux potentiels à prévoir avec la technologie ou le mode d'intervention en santé visé par cette demande?: *

 

 

Sécurité

Code de sécurité: *

 

Par le dépôt de ce formulaire, vous autorisez le CHU de Québec-Université Laval à traiter les renseignements recueillis.