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Formulaires de références médicales

Accès priorisé aux services spécialisés (APSS) - Formulaires

Consultez le site du CIUSSS de la Capitale-Nationale


Anatomopathologie

Demande d'examen
 

Audiologie

Procédure de référence en audiologie
Référence en audiologie, adulte, 18 ans et plus
Référence en audiologie, enfant, 0 à 17 ans

 

Cancérologie

Myélogramme, feuille de travailCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.

Formulaire d'évaluation médicale - CAR T-cell pour le lymphome de haut grade
Formulaire d'évaluation médicale - CAR T-cell pour la leucémie lymphoïde aïgue B (LLA-B)


Clinique interdisciplinaire de mémoire (CIME)

Demande de consultation
Demande de discussion d'un cas
Demande de téléconsultation
 

Clinique des Malformations Orofaciales

Demande de consultation pour un enfant
Dépistage anténatal - demande de consultation


 

Obstétrique

Clinique d'évaluation multisdisciplinaire anténatale (CQ 5940)
Demande de consultation foeto-maternelle (MFM) (CQ 6023)

Demande de consultation à la clinique de périnatalité (CQ11787)

 

Oncologie psychosociale et spirituelle

Demande de consultation en oncologie psychosociale et spirituelle (PDF CQ7328)

 

Ophtalmologie

Formulaire de demande de consultation en ophtalmologie par un optométriste
Formulaire de demande de consultation en ophtalmologie par un ophtalmologiste
Formulaire de demande de consultation en ophtalmologie
Procédure de consultation au service de rétine
Procédure de consultation en ophtalmologie de la clientèle hospitalisée à l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

 

Orthopédie

Formulaire de demande de référence-Spécial Ortho
Demande de consultation - Orthopédie Adulte
Demande de consultaiton - Orthopédie Pédiatrique
 

Radio-oncologie

Demande de consultation - Radio-oncologie - Priorité d'accès
 

Sciences neurologiques

Formulaire de demande de consultation en clinique externe de neurochirurgie