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Demande de référence en audiologie

Procédure de référence en audiologie

 

Clientèle pédiatrique (0-17 ans)

Veuillez compléter le Formulaire de référence pour enfant (0-17 ans)Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. (DT7338) et le faire parvenir par fax au 418-657-1258. **

Pour toute question, veuillez communiquer avec le 418-654-2116.
 

Adulte (18 ans et +)

Veuillez compléter le formulaire de référence pour adulte (18 ans et plus)Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. (DT7337) et le faire parvenir par fax au 418-525-4383. **

Pour toute question, veuillez communiquer avec le 418-525-4332.

IMPORTANT : Le nom, prénom, date de naissance, numéro RAMQ et numéro de téléphone valide ainsi que les informations cliniques doivent absolument être inscrites lisiblement sur le formulaire pour que la demande puisse être traitée. Les références incomplètes vous seront retournées.

 

Dernière révision du contenu : le 26 mai 2023

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