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Coupon-réponse pour l'implant cochléaire

Pour faire une demande d’évaluation de votre candidature pour un deuxième implant (implantation cochléaire bilatérale séquentielle), vous devez compléter le coupon-réponse suivant.
Reply slip for an assessment request for a 2nd cochlear implant (sequential bilateral implantation)

Pour faire une demande d’évaluation de votre candidature pour un deuxième implant, vous devez compléter le coupon-réponse suivant.
In order to apply for an assessment of your application for a second implant, you must complete the following reply slip.
 

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I agree on receiving an email confirming that my application was well received via the email address I have provided on this form.
 

Je souhaite faire une demande d'évaluation pour un deuxième implant. *
I wish to apply for a second implant assessment.
 

J'ai pris connaissance de la documentation liée avant d'envisager un seconde implantation. 
I have read the related documents before considering a second implant.

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Dernière révision du contenu : le 25 janvier 2022

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