Cette page est spécialement conçue pour vous permettre de soumettre facilement vos demandes d'analyses de cardiogénétiques effectuées à la plateforme de génomique du CHUL.
Ce formulaire doit être complété et signé par un médecin autorisé à prescrire ce test.
Le formulaire contient
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les prélèvements acceptés
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la liste des panels de gènes associées aux maladies cardiovasculaires héréditaires disponibles
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les critères du RQDM pour l'égibilité au test
Instructions pour la soumission
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Téléchargement du formulaire (version éditable ou version PDF standard dans la section Documents à télécharger en bas de page)
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Assurez-vous de remplir toutes les sections requises avec des informations complètes et exactes. Le prescripteur doit choisir le panel correspondant à l'indications clinique de son patient.