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Requêtes banque de sang

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Guide d'utilisation de la requête externe de banque de sang (PDF) 

  • Pour les photocopies du formulaire, s’assurer d’avoir la version à jour

  • Toutes les données obligatoires sont indiquées d’un astérisque sur la requête et pourront faire l’objet d’un refus lorsque non complétées

 

​Sections
IDENTIFICATION DE L’USAGER

(en haut à droite)

Données minimales obligatoires :

  • Nom et prénom complet

  • Numéro d’assurance-maladie (NAM)

  • En l’absence du NAM uniquement, la date de naissance et le sexe doivent être inscrits.

Mettre en information complémentaire (si disponible) : matricule, NAM d’une autre province, nom/prénom de la mère.

ATTENTION : le numéro de dossier ne sera plus admissible comme deuxième identifiant unique
 

PRÉLEVEUR ET PRESCRIPTEUR

PRÉLEVEUR 

  • Localisation : Indiquer l’endroit où le prélèvement est effectué (une étampe est acceptée)

  • Nom de la clinique

  • Adresse

  • Téléphone

  • Date et heure du prélèvement

  • Nom et prénom lisible du préleveur

PRESCRIPTEUR 

  • Nom et prénom lisible ainsi que le numéro de permis

  • Il est très important d’indiquer le nom de la clinique médicale et l’adresse où pratique le prescripteur afin d’envoyer le rapport d’analyse au bon endroit

 

​Section « 1 - RENSEIGNEMENTS CLINIQUES»

  • Inscrire le diagnostic et compléter chacun des éléments se rattachant à l’usager

  • Si une transfusion est prévue, inscrire l’endroit où la transfusion doit avoir lieu à « HOPITAL TRANSFUSEUR »

 

Section « 2 - DEMANDE D’ANALYSES»

  • Cocher les analyses demandées

  • Consulter le répertoire des analyses pour connaître les échantillons

  • Le code d’analyse à créer pour obtenir une étiquette via TD-Synergy est BSANG et WBSAN pour un duplicata.

 

Section « 3 - DEMANDE DE PRODUITS SANGUINS» :

  • Cocher les qualificatifs des produits demandés selon l’ordonnance médicale (si requis)

  • Indiquer le type de produit et la quantité/dose désirée

  • Si le produit n’est pas dans la liste, inscrire lisiblement à « Autres » et indiquer la quantité/dose désirée

  • Pour les demandes d’immunoglobulines non spécifiques IV utiliser le AH-204 ou AH-241 pour effectuer la demande

  • Pour les demandes d’immunoglobulines non spécifiques SC, bien compléter les renseignements demandés car ils sont essentiels pour la banque de sang

 

Section « 4 - PRIORITÉ TRANSFUSIONNELLE»

  • Cocher selon la situation applicable :
    • Routine (ce jour) : transfusion dès que prêt (non urgent)

    • Transfusion prévue le : peut s’appliquer pour les demandes pour le lendemain ou pour une date ultérieure

    • Réapprovisionnement prévue le : Utiliser pour les demandes de produits pour réapprovisionnement à domicile. Ex. Hizentra

    • Réserve : produits demandés en réserve, mais qui ne seront pas nécessairement transfusés

    • Urgence : À gérer en priorité et le produit sera transfusé dès que prêt

  • Délai : 60 minutes (transport du prélèvement ou du produit non inclus dans le délai)

    • Extrême urgence : des produits sans compatibilité sélectionnés par la banque de sang seront envoyés selon la procédure en vigueur

  • Puisque les analyses de banque de sang ne sont pas encore finalisées, le médecin responsable doit apposer sa signature sur la requête et inscrire la date

  • Pour Charlevoix, si déclenchement d’un PTM, l’inscrire clairement à cet endroit

 

Section « 5 - CONFORMITÉ»

  • Étiqueter chaque tube en présence de l’usager

  • Les initiales du préleveur doivent être présentes sur l’échantillon et correspondre au nom du préleveur inscrit dans la section « préleveur » du formulaire

  • Les nom/prénom et numéro de référence personnalisé de l’usager sur l’étiquette doivent être orthographiés de façon identique à ceux inscrits sur le formulaire. Ces informations doivent être complètes et lisibles.

 

ALERTE :

  • Pour la clientèle avec bracelet, la vérification des concordances entre les informations inscrites sur le formulaire, l’étiquette des échantillons et le bracelet de l’usager se fait au chevet.

  • Pour la clientèle sans bracelet, utiliser une carte valide avec photo. (RAMQ, permis de conduire, passeport)

  • Documents disponibles dans : Manuel des prélèvements (répertoire des analyses)

    • Conformité de l’identification des prélèvements destinés à la banque de sang (R-3227)

    • Conformité de l’identification des prélèvements de sang de cordon chez les nouveau-nés (R-3228)