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Questionnaire H

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Obligatoire*

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Titre:*



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Maintenant

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Partie 1 - Général

Dans l’objectif de compléter le processus d’embauche et ainsi s’assurer que vous possédez les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert, l’employeur doit procéder à une évaluation individuelle de vos capacités. Veuillez répondre aux questions suivantes.

 
Actuellement, êtes-vous en arrêt de travail, en retour progressif, en assignation temporaire ou en travaux légers chez un autre employeur ?:*



Maintenant

    

2.    Pratique exemplaire de l’hygiène des mains chez le personnel du réseau de la santé et des services sociaux 


L’hygiène des mains est la mesure la plus efficace pour interrompre la propagation des infections dans les milieux de santé. Ainsi, selon les données issues de recherches internationales appuyées par l’Organisation mondiale de la santé, les améliorations apportées à l’hygiène des mains pourraient réduire de 50 % les infections associées aux soins de santé.

Les conditions d’exercices du travail dans notre réseau impliquent la présence de risques d’infection et de contamination. Conséquemment, le Plan stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec 2015-2020 prévoit que chacun de ses établissements atteigne un taux de conformité de 80 % en matière de pratiques exemplaires d’hygiène des mains.

Ainsi, comme employeur nous avons le devoir de nous assurer de la capacité de l’ensemble de notre personnel à mettre en pratique l’hygiène des mains ou autrement d’utiliser les équipements de protections individuels, mis à sa disposition, tels que des gants.

À titre d’exemple, voici les principales maladies et les principaux problèmes de santé au niveau cutané, qui, s’ils sont actifs, peuvent être incompatibles avec les exigences du poste offert : maladies de peau aux mains (dermatite, eczéma, psoriasis).

De plus, s’ils sont inactifs, l’employeur doit s’assurer que ces maladies et problèmes de santé sont résolus et/ou contrôlés.

Il appartiendra à ce dernier de déterminer si votre état de santé est compatible ou non avec les exigences du poste offert.
 

Maladies et problèmes de santé de la peau

 
Actuellement, souffrez-vous de maladies ou des problèmes de peau aux mains ? :*


Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour des maladies ou des problèmes de peau aux mains ?:*

Actuellement, recevez-vous un ou des traitement(s) pour des maladies ou des problèmes de peau aux mains ?:*


Si vous avez répondu oui à au moins une des questions ci-dessus, veuillez nous indiquer si cela vous empêche de vous laver les mains fréquemment ou de porter des gants ?:


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) ou la Société de l’assurance automobile du Québec .

 
Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires pour les maladies ou les problèmes de peau aux mains déclarés ci-dessus ?:


Maintenant


 

Partie 2 - Musculo-squelettique


Actuellement, souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Actuellement, recevez-vous un ou des traitement(s) pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Actuellement, prenez-vous de la médication pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Actuellement, êtes-vous en attente de traitement ou en investigation pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) ou la Société de l’assurance automobile du Québec.
 

Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires sur le plan musculo-squelettique ?:


Maintenant

Vos limitations sont-elles :


 

Partie 3 - Santé mentale

Afin de répondre aux questions en toute connaissance de cause, nous vous invitons à prendre connaissance des tâches essentielles et des exigences demandées pour le poste qui vous est offert.

Tâches essentielles

  • Évalue les situations et prend les décisions

  • Gère le personnel sous sa responsabilité

  • Gère le climat de travail (incivilité, conflit, harcèlement)

  • Effectue la gestion et assure le suivi de dossiers administratifs complexes

  • Gère et coordonne plusieurs comités de travail

  • Transige avec plusieurs intervenants de niveaux stratégiques (CA, comité de direction, CMDP, syndicats, etc.)

  • Prend des actions en fonction des besoins et de la satisfaction des clients pour assurer la prestation des services


Exigences psychologiques - Aptitudes et qualités requises pour le poste offert

  • Capacité à résoudre des problèmes et analyser des situations

  • Capacité à effectuer des tâches simultanées ou qui se chevauchent

  • Capacité à gérer la pression

  • Résistance aux horaires variables et prolongés

  • Capacité de concentration

  • Stabilité émotive

  • Capacité d’écoute et d’empathie

  • Capacité de maintenir des relations harmonieuses et de gérer les problématiques liées au climat de travail


À titre d’exemple, voici les principales maladies et les principaux problèmes de santé mentale qui, s’ils sont actifs, peuvent être incompatibles avec les exigences du poste offert :

  • Dépendance : à l’alcool, aux drogues et aux médicaments ;
  • Troubles : psychotique (schizophrénie), d’anxiété généralisée, de panique/angoisse, alimentaire, troubles de la personnalité, troubles d’adaptation et trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH ou TDA);
  • Stress post-traumatique, dépression, maladie affective bipolaire.

De plus, s’ils sont inactifs, l’employeur doit s’assurer que ces maladies et problèmes de santé sont résolus et/ou contrôlés.

Il appartiendra à ce dernier de déterminer si votre état de santé est compatible ou non avec les exigences du poste offert.
 
Actuellement, souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé mentale ?:*


Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


*
Actuellement, prenez-vous de la médication pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


Actuellement, êtes-vous en attente de traitement ou en évaluation pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail ou la Société de l’assurance automobile du Québec.
 

Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires pour les maladies ou problèmes de santé mentale déclarés ci-dessus ?:


Maintenant

Vos limitations sont-elles ?:


 
Partie 4 - Immunitaire

Cette section n’influence en rien l’acceptation ou la non-acceptation de votre candidature. Dans l’éventualité de votre embauche, cette information sera conservée à votre dossier au service santé. 

Dans le cadre de vos fonctions, vous pourriez être en contact avec le virus de la Varicelle ou du Zona. Pour cette raison, nous avons besoin de connaître votre statut immunitaire pour ce virus et ainsi éviter une consultation ultérieure. 
 

Avez-vous déjà contracté la varicelle (picote) ?:*



 

Déclaration du candidat*


Je soussigné déclare avoir bien compris les questions et certifie que mes réponses à chacune des questions contenues dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques. Je reconnais que toute fausse déclaration ou omission pourrait entraîner le rejet de ma demande d’emploi ou, advenant mon embauche, l’annulation du contrat de travail (congédiement) de la part de l’employeur.

Je reconnais avoir pris connaissance de cette clause.

 
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Dernière révision du contenu : le 27 août 2020

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