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Questionnaire A

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Obligatoire*
 
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Titre:*



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Partie 1 - Général

Dans l’objectif de compléter le processus d’embauche et ainsi s’assurer que vous possédez les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert, l’employeur doit procéder à une évaluation individuelle de vos capacités. Veuillez répondre aux questions suivantes.

 
Actuellement, êtes-vous en arrêt de travail, en retour progressif, en assignation temporaire ou en travaux légers chez un autre employeur ? :




    

2.    Pratique exemplaire de l’hygiène des mains chez le personnel du réseau de la santé et des services sociaux 


L’hygiène des mains est la mesure la plus efficace pour interrompre la propagation des infections dans les milieux de santé. Ainsi, selon les données issues de recherches internationales appuyées par l’Organisation mondiale de la santé, les améliorations apportées à l’hygiène des mains pourraient réduire de 50 % les infections associées aux soins de santé.

Les conditions d’exercices du travail dans notre réseau impliquent la présence de risques d’infection et de contamination. Conséquemment, le Plan stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec 2015-2020 prévoit que chacun de ses établissements atteigne un taux de conformité de 80 % en matière de pratiques exemplaires d’hygiène des mains.

Ainsi, comme employeur nous avons le devoir de nous assurer de la capacité de l’ensemble de notre personnel à mettre en pratique l’hygiène des mains ou autrement d’utiliser les équipements de protections individuels, mis à sa disposition, tels que des gants.

À titre d’exemple, voici les principales maladies et les principaux problèmes de santé au niveau cutané, qui, s’ils sont actifs, peuvent être incompatibles avec les exigences du poste offert : maladies de peau aux mains (dermatite, eczéma, psoriasis).

De plus, s’ils sont inactifs, l’employeur doit s’assurer que ces maladies et problèmes de santé sont résolus et/ou contrôlés.

Il appartiendra à ce dernier de déterminer si votre état de santé est compatible ou non avec les exigences du poste offert.
 

Maladies et problèmes de santé de la peau

 
Actuellement, souffrez-vous de maladies ou de problèmes de peaux aux mains ?:*


Au cours des 5 dernières années, avez-vous été traité pour des maladies ou des problèmes de peau aux mains ?:*

Actuellement, recevez-vous un ou des traitement(s) pour des maladies ou des problèmes de peau aux mains ?:*


Si vous avez répondu oui à au moins une des questions ci-dessus, veuillez nous indiquer si cela vous empêche de vous laver les mains fréquemment ou de porter des gants ?:


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) ou la Société de l’assurance automobile du Québec .

 
Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires pour les maladies ou les problèmes de peau aux mains déclarés ci-dessus ?:


Maintenant

Vos limitations sont-elles ?:


 

Partie 2 - Musculo-squelettique


Afin de répondre aux questions en toute connaissance de cause, nous vous invitons à prendre connaissance des tâches essentielles et des exigences demandées pour le poste qui vous est offert.

Tâches essentielles
 

  • Évalue, planifie et administre des soins aux usagers et rédige des rapports

  • Effectue l’enseignement et la supervision des techniques de soins

  • Donne de l’assistance aux déplacements, à la mobilisation et aux activités de la vie quotidienne (AVQ) des usagers

  • Effectue la surveillance des usagers

  • Applique les programmes de réadaptation

  • Transporte et manipule du matériel et de l’équipement

  • Intervient en situation d’urgence


Exigences physiques - Aptitudes et qualités requises pour le poste offert

  • Position debout statique ou prolongée
  • Marche fréquente
  • Mouvements bilatéraux fréquents des membres supérieurs avec des amplitudes moyennes à grandes
  • Mouvements de torsion/flexion/extension du cou et du tronc élevés
  • Sollicitation fréquente des membres supérieurs et inférieurs 
  • Sollicitation des membres supérieurs au-dessus des épaules
  • Efforts en espaces restreints et postures contraignantes
  • Manipuler, soulever, tirer et pousser des poids et des charges de tailles variées
  • Courir et intervenir rapidement dans des situations d’urgence
  • Précision dans les gestes


À titre d’exemples, voici les principales maladies et les principaux problèmes de santé du système musculo-squelettique qui, s’ils sont actifs, peuvent être incompatibles avec les exigences du poste offert : arthrite, bursite, capsulite, déchirure de la coiffe des rotateurs, déchirure ligamentaire, déchirure méniscale, épicondylite, fibromyalgie, hernie discale, sciatalgie, spondylite ankylosante, tendinite, syndrome du canal carpien, hallux valgus (oignon au pied), fasciite plantaire, syndrome douloureux régional complexe (SDRC), entorse ou douleurs lombaires, dorsales et cervicales aux membres supérieurs (de l’épaule jusqu’aux doigts) et entorses ou douleurs aux membres inférieurs (de la hanche aux pieds).

De plus, s’ils sont inactifs, l’employeur doit s’assurer que ces maladies et problèmes de santé sont résolus et/ou contrôlés.

Il appartiendra à ce dernier de déterminer si votre état de santé est compatible ou non avec les exigences du poste offert.


Actuellement, souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Actuellement, recevez-vous un ou des traitement(s) pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Actuellement, prenez-vous de la médication pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Actuellement, êtes-vous en attente de traitement ou en investigation pour une maladie ou un problème de santé du système musculo-squelettique ?:*


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) ou la Société de l’assurance automobile du Québec.
 

Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires sur le plan musculo-squelettique ?:*


Maintenant

Vos limitations sont-elles ?:


 

Partie 3 - Santé mentale


Afin de répondre aux questions en toute connaissance de cause, nous vous invitons à prendre connaissance des tâches essentielles et des exigences demandées pour le poste qui vous est offert.

Tâches essentielles

  • Donne le soutien aux usagers, aux familles et aux proches

  • Effectue l’évaluation, la planification et l’administration des soins aux usagers et la rédaction de rapports

  • Effectue l’enseignement et la supervision des techniques de soins

  • Effectue la surveillance des usagers

  • Applique les programmes de réadaptation

  • Intervient en situations d’urgence
     

Exigences psychologiques - Aptitudes et qualités requises pour le poste offert

  • Capacité de concentration (sollicitation sensorielle et cognitive élevée)

  • Capacité à s'adapter au stress

  • Capacité à résoudre les problèmes et à analyser rapidement les situations

  • Capacité à effectuer des tâches simultanées ou qui se chevauchent

  • Travailler sur des quarts de travail prolongés ou rotatifs (jour/soir/nuit) – horaires atypiques

  • Capacité d’écoute, empathie

  • Capacité à faire face à la souffrance et à la pression

  • Conserver un jugement adéquat


À titre d’exemple, voici les principales maladies et les principaux problèmes de santé mentale qui, s’ils sont actifs, peuvent être incompatibles avec les exigences du poste offert :

  • Dépendance : à l’alcool, aux drogues et aux médicaments ;
  • Troubles : psychotique (schizophrénie), d’anxiété généralisée, de panique/angoisse, alimentaire, troubles de la personnalité, troubles d’adaptation ;
  • Stress post-traumatique, dépression, maladie affective bipolaire.


De plus, s’ils sont inactifs, l’employeur doit s’assurer que ces maladies et problèmes de santé sont résolus et/ou contrôlés.

Il appartiendra à ce dernier de déterminer si votre état de santé est compatible ou non avec les exigences du poste offert.
 

Actuellement, souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé mentale ?:*


Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


Actuellement, recevez-vous un ou des traitement(s) pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


Actuellement, prenez-vous de la médication pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


Actuellement, êtes-vous en attente de traitement ou en évaluation pour une maladie ou un problème de santé mentale ?:*


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail ou la Société de l’assurance automobile du Québec.
 

Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires pour les maladies ou problèmes de santé mentale déclarés ci-dessus ?:


Maintenant

Vos limitations sont-elles ?:


 

Partie 4 - Immunitaire

Les conditions d’exercices du travail constituent des facteurs de risque d’infection et de contamination d’où la nécessité d’utiliser des équipements de protections individuels (EPI). De plus, le poste offert implique des contacts fréquents avec des produits reconnus comme pouvant être allergènes.

Afin de répondre aux questions en toute connaissance de cause, nous vous invitons à prendre connaissance des tâches essentielles et des exigences demandées pour le poste qui vous est offert.

Tâches essentielles

  • Utilise du matériel piquant et tranchant

  • Manipule ou est en contact avec des produits chimiques et biologiques


Exigences immunitaires - Aptitudes et qualités requises pour le poste offert

  • Capacité à travailler en présence de différents allergènes


À titre d’exemple, voici les principales maladies et les principaux problèmes de santé du système immunitaire qui, s’ils sont actifs, peuvent être incompatibles avec les exigences du poste offert : 

  • Allergies : latex, parfum, aliments, animaux, produits chimiques, poussières.


De plus, s’ils sont inactifs, l’employeur doit s’assurer que ces maladies et problèmes de santé sont résolus ou contrôlés.

Il appartiendra à ce dernier de déterminer si votre état de santé est compatible ou non avec les exigences du poste offert.
 

Actuellement, souffrez-vous d’une allergie ?:*


Au cours des cinq dernières années, avez-vous été traité pour une allergie ?:*


Actuellement, recevez-vous un ou des traitement(s) pour une allergie ?:*


Actuellement, prenez-vous de la médication pour une allergie ?:*


Actuellement, êtes-vous en attente de traitement ou en investigation pour une allergie ?:*


Dans l’objectif d’embaucher un candidat ayant les aptitudes et les qualités requises pour le poste offert et en vue d’évaluer vos capacités individuelles, l’employeur doit connaître vos limitations fonctionnelles.

Définition : Les limitations fonctionnelles sont des pertes ou des diminutions des fonctions physiques ou psychologiques. Elles peuvent être permanentes ou temporaires et sont généralement établies par votre médecin traitant ou un organisme tel que la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail ou la Société de l’assurance automobile du Québec.

Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires pour les maladies ou problèmes du système immunitaire déclarés ci-dessus ?:


Maintenant

Vos limitations sont-elles ?:


 
 
Cette section n’influence en rien l’acceptation ou la non-acceptation de votre candidature. Dans l’éventualité de votre embauche, cette information sera conservée à votre dossier au service santé.
 
Dans le cadre de vos fonctions, vous pourriez être en contact avec le virus de la Varicelle ou du Zona. Pour cette raison, nous avons besoin de connaître votre statut immunitaire pour ce virus et ainsi éviter une consultation ultérieure.
 
Avez-vous déjà contracté la varicelle (picote) ?:*



 

Déclaration du candidat*


Je soussigné déclare avoir bien compris les questions et certifie que mes réponses à chacune des questions contenues dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques. Je reconnais que toute fausse déclaration ou omission pourrait entraîner le rejet de ma demande d’emploi ou, advenant mon embauche, l’annulation du contrat de travail (congédiement) de la part de l’employeur.

Je reconnais avoir pris connaissance de cette clause.
 
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Dernière révision du contenu : le 18 août 2020

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