1re étape - Imprimez, remplissez et signez le Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier
Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier (PDF, 898 Ko)
/ Authorization to release information contained in the medical record

2e étape - Acheminez-nous le formulaire d'autorisation
Numérisez ou photographiez le formulaire rempli et signé.
Assurez-vous que :
- les informations qui se trouvent sur ce document sont lisibles.
- le document a été signé (les signatures électroniques ne sont pas acceptées, elles doivent être manuscrites).
Remplissez le formulaire suivant pour nous envoyer votre demande de dossier médical.
Formulaire pour nous envoyer votre demande de dossier médical