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Archives médicales - Demande en ligne

1re étapeImprimez, remplissez et signez le Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier 


Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier (PDF, 908 Ko)

 

2e étapeAcheminez-nous le formulaire d'autorisation


Numérisez ou photographiez le formulaire rempli et signé.


Assurez-vous que :

  • les informations qui se trouvent sur ce document sont lisibles.
  • le document a été signé.

Remplissez le formulaire suivant pour nous envoyer votre demande de dossier médical. 

 

 


Formulaire pour nous envoyer votre demande de dossier médical 


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Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier

 
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Preuve justificative à joindre à la demande (si exigé)

 
Preuves justificatives :






 
 
 
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Aucun fichier
 
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Dernière révision du contenu : le 12 avril 2017

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