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Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier médical

Ce formulaire sert à autoriser la transmission de documents médicaux.
 

Vous devez

  • Téléchargez le formulaire approprié en bas de page (personne vivante ou personne décédée. Pour les personnes décédées, certaines informations supplémentaires seront nécessaires, veuillez prendre le temps de bien lire et remplir le formulaire)

  • Remplir le formulaire via votre ordinateur ou imprimez-le pour le remplir

  • Signer le formulaire avec votre signature manuscrite

  • Joindre le document PDF à votre demande en ligne de copie de dossier médical

Assurez-vous que :

  • les informations qui se trouvent sur le document sont lisibles.

  • le document a été signé (les signatures électroniques ne sont pas acceptées; la signature doit être manuscrite).

Documents à télécharger

22 décembre 2025

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