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Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier médical

Ce formulaire sert à autoriser la transmission de documents cliniques à une autre personne.

 

Vous devez

Assurez-vous que :

  • les informations qui se trouvent sur ce document sont lisibles.

  • le document a été signé (les signatures électroniques ne sont pas acceptées, elles doivent être manuscrites).

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26 novembre 2025

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