Le dossier médical est confidentiel et nul ne peut y avoir accès sans votre autorisation ou celle de votre représentant légal. 

Le dossier médical est le témoin fidèle de votre état clinique et des actes posés par le personnel soignant. Il témoigne de l’évolution de la maladie et de la conduite du médecin, en plus d’être un outil important de communication entre professionnels. Consultez 
 

Étape 1 : Remplir le formulaire d'autorisation

Vous devez remplir :

• Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier ou produire une demande écrite

Ce formulaire doit préciser clairement les informations suivantes :

• 1- Nom, prénom et numéro de dossier

• 2- Les documents demandés

• 3- Votre signature

• 4- Adresse et numéro de téléphone

Assurez-vous que :

• les informations qui se trouvent sur ce document sont lisibles.
• le document a été signé (les signatures électroniques ne sont pas acceptées, elles doivent être manuscrites).

Étape 2 : Faire votre demande d'accès au dossier ou attestation de visite

• En personne

• Par télécopieur

• Par la poste

• En ligne 

Attention! Aucune demande ne sera acceptée par téléphone ou par courriel.
 

En personne

Apportez la copie papier du formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier. Un agent sur place pourra vous accompagner dans la rédaction de votre demande. Consultez les coordonnées des archives pour savoir à quel bureau vous présentez.
 

Par télécopieur

• Faites parvenir le formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier avec votre demande par télécopieur

Par la poste

• Faites parvenir votre demande avec le formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements au dossier par la poste aux coordonnées de Service des archives

En ligne

Remplir le formulaire ci-dessous. Si vous éprouvez un problème, veuillez communiquer avec les archives. Un commis se fera un plaisir de vous accompagner pour faire votre demande.

Champs obligatoires *

Identification de l'usager

 

Nom de l'usager : *

 

Prénom de l'usager : *

 

Date de naissance de l'usager (JJ/MM/AAAA) : *

 

Numéro de dossier médical (situé dans le coin supérieur droit de votre carte d'hôpital) :

 

Téléphone du demandeur (de jour):*

Courriel du demandeur : * 

 

Centres hospitaliers visés par la demande: *

 CHUL
 Hôpital de l'Enfant-Jésus
 Hôpital du Saint-Sacrement
 Hôpital Saint-François d'Assise
 L'Hôtel-Dieu de Québec

---

 

Formulaire d'autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier

 

Formulaire d'autorisation rempli et signé : *

 
Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le à la demande. Assurez-vous que les informations sont lisibles sur le document.
Votre fichier doit peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF.

 

---

 

 

Preuve(s) justificative(s) à joindre à la demande (si exigé)

 

Preuves justificatives:

 Extrait de naissance
 Certificat de décès
 Testament
 Mandat d'inaptitude
 Recherche testamentaire
 Preuve de police d'assurance vie
 Autre pièce justificative

 
 

Joindre la preuve justificative :

 
Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le à la demande. Assurez-vous que les informations sont lisibles sur le document.
Votre fichier doit peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF.
 

Joindre la preuve justificative :

 
Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le à la demande. Assurez-vous que les informations sont lisibles sur le document.
Votre fichier doit peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF.
 

Joindre la preuve justificative : 

 
Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le à la demande. Assurez-vous que les informations sont lisibles sur le document.
Votre fichier doit peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF.
 

Joindre la preuve justificative :

 
Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le à la demande. Assurez-vous que les informations sont lisibles sur le document.
Votre fichier doit peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF.
 

Joindre la preuve justificative :

Numérisez ou photographiez le formulaire et joignez-le à la demande. Assurez-vous que les informations sont lisibles sur le document.
Votre fichier doit peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : .JPG, .PNG ou .PDF.
 

 

 

 

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En nous soumettant votre formulaire, qui contient des informations personnelles, vous nous autorisez à utiliser ces informations pour répondre à votre demande.

 

Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel ou par SMS.

 

 

 

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