Identification de l'usager

 

Prénom et nom : *

 

Date de naissance : *

 
 

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Province : *

 

 

Code postal : *

 

Téléphone (domicile) : *

 

Téléphone (travail) :

 

Cellulaire :

 

Numéro de dossier médical :

 

Identification du représentant de l'usager

 

Prénom et nom (s'il y a lieu) :

 

Adresse :

 

Ville :

 

Province :

 
 

Code postal :

 

Téléphone (domicile) :

 

Téléphone (travail) :

 

Cellulaire :

 

Accusé réception

 

Courriel de la personne qui a rempli le formulaire : *

 

Plainte ou insatisfaction

 

Établissement : *

Date de l'événement : *

 

Nom du professionnel (s'il y a lieu) :

Description des faits : *

 

Pièce jointe :

 

Résultats attendus : *

 

Pièce jointe :

 

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