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Formulaire pour la collecte des données préopératoires adulte

Veuillez remplir ce formulaire complété dans les plus brefs délais afin d'éviter de retarder votre chirurgie. ​

 
CHAMPS OBLIGATOIRES * 

Identification

 

Nom*

Longueur maximum de 32 caractères

Prénom *

Longueur maximum de 26 caractères
 

 

Date de naissance *

Format : AAAA-MM-JJ

Aujourd'hui

 

Numéro d'assurance maladie*


 

Coordonnées 

Téléphone où l'on peut vous joindre facilement *

  

Type de téléphone


 

Téléphone secondaire :


Type de téléphone

 

Adresse

Ville

Province

Code postal

Adresse électronique 

Longueur maximum de 96 caractères

 

Collecte de données préopératoire

 

Âge*


 

Sexe*


 

Poids*

Précisez l'unité de mesure (kg ou livres):*



 

Taille*

Précisez l'unité de mesure (m ou cm):


 

Allergie(s)

Allergie(s):



Longueur maximum de 108 caractères


Longueur maximum de 108 caractères

 

Informations générales

Avez-vous, pendant plus de 20 jours au cours des 12 derniers mois, pris des corticostéroïdes en comprimé (ex.: prednisone-cortisone)?:* 


Prenez-vous des médicaments pour éclaircir le sang ?:* 


En cas de besoin, accepteriez-vous une transfusion sanguine ?:* 


 

Chirurgie(s) antérieure(s)

Chirurgie(s) antérieure(s) :*


Longueur maximum de 259 caractères

 

Anesthésie

1. Avez-vous déjà eu une anesthésie générale?:*


2. Avez-vous déjà eu des problèmes avec l'anesthésie?:*


3. Un membre de votre famille a-t-il déjà eu un problème grave lors d'une anesthésie?:*


 

Respiratoire

1. Avez-vous des problèmes respiratoires?:


Si oui, lesquels :





Longueur maximum de 28 caractères

 

2. Est-ce qu'un médecin vous a déjà dit que vous faisiez de l'apnée du sommeil ?:



Longueur maximum de 40 caractères

 

3. Ronflez-vous de façon assez forte pour que l'on vous entende dans une autre pièce?:


4. Vous sentez-vous constamment fatigué(e) ou vous arrive-t-il de vous endormir partout durant la journée?:


5. Est-ce que quelqu'un vous a déjà dit que vous arrêtiez de respirer durant votre sommeil?:


 

Cardiaque

1. Avez-vous déjà eu des problèmes cardiovasculaires ?:*


Si oui, précisez le type de problème cardiovasculaire:











Longueur maximum de 20 caractères


Format : AAAA-MM-JJ
Si vous n'avez pas la date exacte de l'examen, n'inscrivez rien dans ce champs. Vous pouvez spécifiez les particularités dans l'espace prévu en fin de formulaire 

Longueur maximum de 28 caractères

2. Avez-vous un stimulateur cardiaque (Pace maker) ?:*



Format : AAAA-MM-JJ

Maintenant

Longueur maximum de 16 caractères

3.Avez-vous des difficultés à monter sans effort 10 à 12 marches (par exemple : essoufflement)?:*


4.Avez-vous déjà passé un examen pour le coeur ?:*



Longueur maximum de 13 caractères

Maintenant

Longueur maximum de 30 caractères

Longueur maximum de 36 caractères

 

Neurologie

1. Avez-vous déjà eu des problèmes d'ordre neurologique ?:*


 

Si oui, précisez le(s) problème(s) neurologique(s) que vous avez déjà eu:












Longueur maximum de 68 caractères

 

Rénal 

1.Êtes-vous connu pour de l'insuffisance rénale ?:*


2. Avez-vous des traitements d'hémodialyse?:


Longueur maximum de 20 caractères

 

Endocrinien 

1. Êtes-vous diabétique?:


Si vous avez répondu oui à la question précédente, précisez le traitement de votre diabète:



2. Avez-vous des problèmes avec votre glande thyroïde?:* 



 

 

Hématologique 

1. Avez-vous déjà eu des saignements anormaux ?:


Longueur maximum de 60 caractères

2.Cochez la ou les cases qui correspond si vous ou un membre de votre famille est porteur ou atteint d'un de ces problèmes de santé:



3. Cochez, s'il y a lieu, les types d'anomalies de la coagulation que vous présentez:





Longueur maximum de 15 caractères

4. Avez-vous déjà fait une phlébite ou une embolie pulmonaire?:


5. Avez-vous déjà reçu une transfusion de sang?:


6. Avez-vous déjà fait une réaction anormale aux produits sanguins?:


Longueur maximum de 60 caractères

 

Digestif/ infectiologie

1. Avez-vous déjà eu un problème digestif ou infectieux parmi la liste suivante (Ulcère, Reflux gastrique, Cirrhose, Saignement à l'estomac ou à l'intestin, Hépatite, VIH/SIDA, Bactéries multi résistances (comme le SARM, ERV, BGNMR, etc.)):


2. Si vous avez coché oui à la question précédente, veuillez cocher le(s) problème(s) digestif ou infectieux dont vous avez souffert:







 

Habitudes de vie

1. Prenez-vous de l'alcool?:


Longueur maximum de 14 caractères




 

Longueur maximum de 30 caractères

2. Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé?:


Longueur maximum de 48 caractères

3. Consommez-vous des drogues ou des narcotiques:* 


Longueur maximum de 30 caractères

 

Gynécologique

1. Êtes-vous ménopausée depuis plus d'un an ?:


2. Avez-vous encore votre utérus ?:


 

Psychologique

1. Cochez, s'il y a lieu, le ou les problèmes de santé mentale dont vous souffrez:







Longueur maximum de 30 caractères

 

Autres

Si vous êtes porteur d'une maladie chronique, cochez le ou les cas qui s'appliquent à vous:






Longueur maximum de 70 caractères

 

Divers

1. Souffrez-vous de problèmes auditifs?:


Longueur maximum de 36 caractères

2. Souffrez-vous de problèmes visuels ?:


Longueur maximum de 36 caractères

3. Serez-vous seul à la maison après votre chirurgie?:


Si vous avez indiqué oui à la question précédente, veuillez indiquer le moment où vous serez seul:



4. Recevez-vous des services du CLSC?:


 
Longueur maximum de 36 caractères

5. Utilisez-vous régulièrement un accessoire de marche ?:


Si vous avez répondu oui, à la question précédente, précisez quel(s) type(s) d'accessoire de marche vous utilisez ?:




6. Avez-vous besoin d'aide pour réaliser vos activités de la vie de tous les jours ?:


Si vous avez répondu Oui à la question précédente, inscrivez de qui vous recevez de l'aide:


7. Êtes-vous tombé(e) lors des 12 dernieres mois ?:


8.Pour uriner, utilisez-vous une sonde, un sac ou un cathéter ?:* 


9.Au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids sans avoir essayé de perdre ce poids?:* 


10. Depuis plus d'une semaine. mangez-vous moins qu'à l'habitude ?:* 


11.Êtes-vous inquiet pour votre retour à domicile après votre chirurgie ?:* 


Longueur maximum de 60 caractères

12. Avez-vous reçu un diagnostic de COVID-19 ?:*




Longueur maximum de 15 caractères


Personnes ressources qui vous aideront après votre chirurgie

Vivez-vous seul?:*


Longueur maximum de 48 caractères

Longueur maximum de 16 caractères

Longueur maximum de 15 caractères

Longueur maximum de 15 caractères

 

Longueur maximum de 46 caractères

Longueur maximum de 16 caractères

Longueur maximum de 15 caractères

Longueur maximum de 15 caractères

 

Après votre chirurgie, à votre sortie de l'hôpital, où prévoyez-vous aller?:*





Longueur maximum de 75 caractères

Longueur maximum de 60 caractères

 

Longueur maximum de 250 caractères

Retour

* 

Longueur maximum de 34 caractères

Longueur maximum de 24 caractères

 

 

Médecin de famille


Longueur maximum de 52 caractères


Longueur maximum de 42 caractères


Longueur maximum de 15 caractères


 

 
 
 

 

Signatures

*

Longueur maximum de 45 caractères

Longueur maximum de 47 caractères

Longueur maximum de 20 caractères

 
Je confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. *
 
J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour compléter mon dossier. *
 
J'accepte que l'on utilise l'adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue.*
 
 

 Retour

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Saisir le code de sécurité:
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Avant de cliquer sur Soumettre, assurez-vous d’avoir rempli adéquatement tous les champs obligatoires du formulaire identifiés avec le symbole *

Si vous n’arrivez pas à soumettre le formulaire : révisez-le pour corriger les questions comportant un message d’erreur.

N’oubliez pas d’apposer à nouveau les trois crochets d’autorisations et d’inscrire le code de sécurité. 


 

Dernière révision du contenu : le 13 septembre 2023

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