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Collecte de données préopératoire

Veuillez retourner ce formulaire rempli dans les plus brefs délais afin d'éviter de retarder votre chirurgie. 
 

Collecte de données préopératoire - 0-18 ans

À remplir par l’usager âgé de 14 ans et plus ou par le parent si moins de 14 ans. 


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Collecte de données préopératoire - adulte

 
Collecte de données préopératoire adulte : version anglaiseCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. (PDF, 352 Ko)
 

Si vous avez des questions sur les formulaires de collecte de données préopératoires 
Contactez l’accueil de la clinique préopératoire de votre hôpital :

  • Centre universitaire d’ophtalmologie (CUO) : 418 525-4444, poste 82389

  • CHUL : 418 525-4444, poste 47448

  • Hôpital de l'Enfant-Jésus : 418 649-5985

  • Hôpital de Saint-François d’Assise : 418 525-4399

  • Hôpital du Saint-Sacrement : 418 525-4444, poste 87614

  • L’Hôtel-Dieu de Québec : 418 691-3153




 

Dernière révision du contenu : le 22 novembre 2021

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