Veuillez retourner ce formulaire rempli dans les plus brefs délais afin d'éviter de retarder votre chirurgie. 
 

Collecte de données préopératoire - 0-18 ans

À remplir par l’usager âgé de 14 ans et plus ou par le parent si moins de 14 ans. 

Collecte de données préopératoire 0-18 ans

Collecte de données préopératoire 0-18 ans : version anglaise

Collecte de données préopératoire - adulte

• Collecte de données préopératoire adulte (formulaire PDF, 352 Ko) 

• Collecte de données préopératoire adulte - Tous les sites du CHU sauf l'ophtalmologie de l'Hôpital du St-Sacrement (formulaire électronique) 

Collecte de données préopératoire adulte : version anglaise

Si vous avez des questions sur les formulaires de collecte de données préopératoires 
Contactez l’accueil de la clinique préopératoire de votre hôpital :

• Centre universitaire d’ophtalmologie (CUO) : 418 525-4444, poste 82389

• CHUL : 418 525-4444, poste 47448

• Hôpital de l'Enfant-Jésus : 418 649-5985

• Hôpital de Saint-François d’Assise : 418 525-4399

• Hôpital du Saint-Sacrement : 418 525-4444, poste 87614

• L’Hôtel-Dieu de Québec : 418 691-3153