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SCHIRPT - Déclaration de blessure, d'intoxication ou d'empoisonnement

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Déclaration de blessure, d'intoxication ou d'empoisonnement

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Maintenant

Quel hôpital avez-vous visité?:*





Maintenant

À quel endroit étiez-vous lorsque la blessure s'est produite ?:







Est-ce que la blessure s'est produite dans le cadre du travail?:


Que faisiez-vous lorsque la blessure s'est produite?:






Si vous avez cochez que vous étiez dans un véhicule, précisez le type de véhicule:








Comment l'accident s'est-il déroulé ? Et quelle(s) partie(s) du corps a été blessée?

Est-ce qu'un dispositif ou un équipement de protection était en place au moment de la blessure:



si vous avez cochez oui à la question précédente, veuillez préciser le type de dispositif ou d'équipement de protection:














 

Pouvons-nous communiquer avec vous pour obtenir plus de détails au sujet de votre blessure:


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Dernière révision du contenu : le 22 août 2018

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