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Imagerie médicale - Demande de rendez-vous en ligne

Cette demande de rendez-vous en ligne concerne les examens en imagerie médicale.

L'imagerie médicale regroupe quatre catégories d'examens :
 
  • la radiologie : mammographie, tomodensitométrie (TDM/ TACO), résonance magnétique, échographie, ...
  • la médecine nucléaire : scintigraphies osseuse, digestive, myocardique, cérébrale... 
  • l'électrophysiologie : échographie cardiaque, électroencéphalographie, électromyographie, Holter, MAPPA, vidéonystagmographie (VNG)...
  • TEP : tomographie par émission de positrons (TEP)
 

Exclusions

 

Les demandes d'échographie obstétricale, les cas de protection de la jeunesse (DPJ) ainsi que les personnes qui ne détiennent pas de numéro d'assurance-maladie (RAMQ) valide ne peuvent être traités par ce formulaire. Consultez la liste des services de l'imagerie médicale Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.pour prendre rendez-vous ou consultez notre bottinCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre..
 

Remarque pour les demandes en imagerie médicale


Notez que pour un électrocardiogramme (ECG), aucun rendez-vous n’est requis. Vous pouvez vous présenter entre 8 h et 15 h 30 à l’un de nos hôpitaux. Si votre médecin de famille vous a prescrit une radiographie simple, une radioscopie ou un lavement baryté, vous pouvez également vous présenter à l’une des cliniques privées d’imagerie diagnostique de la région. Elles offrent également ces services sans frais pour vous, puisqu’ils sont couverts par la Régie de l’assurance-maladie du Québec. Consultez la liste des cliniques radiologiques de la région.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre. 

 

Formulaire de demande de rendez-vous en imagerie médicale

 

Champs obligatoires *
 

Votre demande 

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Cochez l'endroit que vous privilégiez pour votre examen. Si une place dans un autre hôpital se libère avant le choix effectué ci-dessous, nous communiquerons avec vous.*




 
 

Identification du médecin qui demande l'examen (médecin qui vous a recommandé)

 



Si vous désirez modifier votre pièce jointe, recliquez sur le bouton Choisissez un fichier, puis sélectionnez une nouvelle pièce à joindre.

 

Les fichiers doivent peser moins de 5 Mo.
Extensions autorisées : .JPG, .PNG, .PDF

 

Identification de l'usager

Le mot usager signifie la personne qui doit recevoir le service.
 


*

(AAAA-MM-JJ)

Si l'usager a moins de 6 mois, entrez le numéro de RAMQ de la mère. (Inscrire le numéro sans espace, ex.: ABCD12349876)


(AAAA-MM)


*

*

*



 

Personne-ressource

La personne-ressource est la personne à qui l'on peut parler en votre nom.
 


 

Coordonnées 

Les coordonnées indiquées ci-dessous sont celles de la personne à contacter pour la prise de rendez-vous, soit : *

Le plus facile pour vous joindre.

Le plus facile pour vous joindre.



 *
 

Autorisations

 

 J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour répondre à ma demande. 
 J'accepte que l'on utilise l'adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue.  

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En nous soumettant votre formulaire, qui contient des informations personnelles, vous nous autorisez à utiliser ces informations pour répondre à votre demande.


Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel ou par SMS.

 

 Security code
Notez que l'espacement entre les mots du code de sécurité n'a pas d'importance mais les majuscules et les minuscules doivent être respectées.

Attention si vous faites une erreur ou oubliez de remplir une case obligatoire lors de la soumission du formulaire, ce dernier vous indiquera les champs à corriger. De plus, vous devrez télécharger à nouveau votre pièce jointe (prescription), cocher les cases d'autorisations et inscrire le nouveau code de sécurité avant de le soumettre à nouveau.

Dernière révision du contenu : le 26 juin 2018

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