Cette demande de rendez-vous en ligne concerne les examens en imagerie médicale.
L'imagerie médicale regroupe quatre catégories d'examens :
- la radiologie : mammographie, tomodensitométrie (TDM/ TACO), résonance magnétique, échographie, ...
- la médecine nucléaire : scintigraphies osseuse, digestive, myocardique, cérébrale...
- l'électrophysiologie : échographie cardiaque, électroencéphalographie, électromyographie, Holter, MAPA, vidéonystagmographie (VNG)...
- TEP : tomographie par émission de positrons (TEP)
Exclusions
Les demandes d'échographie obstétricale, les cas de protection de la jeunesse (DPJ) ainsi que les personnes qui ne détiennent pas de numéro d'assurance-maladie (RAMQ) valide ne peuvent être traités par ce formulaire. Consultez la liste des services de l'imagerie médicale 
pour prendre rendez-vous ou consultez notre bottin.
Remarque pour les demandes en imagerie médicale
Notez que pour un électrocardiogramme (ECG), aucun rendez-vous n’est requis. Vous pouvez vous présenter entre 8 h et 15 h 30 à l’un de nos hôpitaux. Si votre médecin de famille vous a prescrit une radiographie simple, présentez-vous plutôt à l’une des cliniques radiologiques de la région.
Les frais pour la prise de radiographie simple sont couverts par la Régie de l’assurance-maladie du Québec.
Formulaire de demande de rendez-vous en imagerie médicale
Champs obligatoires *
Votre demande
*
Cochez l'endroit que vous privilégiez pour votre examen. Si une place dans un autre hôpital se libère avant le choix effectué ci-dessous, nous communiquerons avec vous.*
Identification du médecin qui demande l'examen (médecin qui vous a recommandé)
*
*
Si vous désirez modifier votre pièce jointe, recliquez sur le bouton
Choisissez un fichier, puis sélectionnez une nouvelle pièce à joindre.
Les fichiers doivent peser moins de 5 Mo.
Extensions autorisées : .JPG, .PNG, .PDF
Identification de l'usager
Le mot usager signifie la personne qui doit recevoir le service.
*
*
*
(AAAA-MM-JJ)
*
Si l'usager a moins de 6 mois, entrez le numéro de RAMQ de la mère. (Inscrire le numéro sans espace, ex.: ABCD12349876)
*
(AAAA-MM)
*
*
*
*
*
*
*
*
Personne-ressource
La personne-ressource est la personne à qui l'on peut parler en votre nom.
Coordonnées
Les coordonnées indiquées ci-dessous sont celles de la personne à contacter pour la prise de rendez-vous, soit : *
*
Le plus facile pour vous joindre.
*
Le plus facile pour vous joindre.
*
*
Autorisations
J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour répondre à ma demande.*
J'accepte que l'on utilise l'adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue.*
Nos services transactionnels en ligne respectent les plus hauts standards en matière de sécurité. Le site utilise un certificat SSL (Secure Sockets Layer) permettant de chiffrer les informations qui circulent entre notre site et le navigateur de votre ordinateur, de votre tablette ou de votre téléphone mobile. Ce certificat assure la confidentialité de la connexion.
En nous soumettant votre formulaire, qui contient des informations personnelles, vous nous autorisez à utiliser ces informations pour répondre à votre demande.
Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel ou par SMS.
*
Notez que l'espacement entre les mots du code de sécurité n'a pas d'importance mais les majuscules et les minuscules doivent être respectées.
Attention si vous faites une erreur ou oubliez de remplir une case obligatoire lors de la soumission du formulaire, ce dernier vous indiquera les champs à corriger. De plus, vous devrez télécharger à nouveau votre pièce jointe (prescription), cocher les cases d'autorisations et inscrire le nouveau code de sécurité avant de le soumettre à nouveau.