Contenu de la page.

Formulaire de demande de contrôles de programmation des implants cochléaires

Demande de rendez-vous en ligne pour les contrôles de programmation d'implant cochléaire.

Prenez note que les champs obligatoires sont marqués d'une étoile (" * ").
 

Contexte de la demande


Clientèle: *

 

Type d'implants: *

 

 *
 
 

Préférences de rendez-vous


Préférence pour l'heure de rendez-vous: *

 
Préférence de journée: *




 

 
 

Identification de l'usager


Salutation: *

 
 *
 
 *
 

 *
 

 *
 
 *
 

 *
 
 *
 
 *
 
 *
 
 

Identification de la personne-ressource



 

Salutation de la personne-ressource:

 

 

 
 

Coordonnées de contact


Choix du répondant: *



 *
 

 

 *
 
 

Autorisation


 *
 
 

Sécurité


 *
 Security code
 

Par le dépôt de ce formulaire, vous autorisez le CHU de Québec-Université Laval à traiter les renseignements recueillis.

Dernière révision du contenu : le 26 août 2019

Signaler une erreur ou émettre un commentaire