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Formulaire d'offre de service de bénévolat

Veuillez compléter le formulaire suivant si vous aimeriez offrir vos services, en tant que bénévole, au CHU de Québec-Université Laval :

Prenez note que les champs obligatoires sont marqués d'une étoile (" * ").
 

Renseignements personnels

 
Salutation : *

 
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Aujourd'hui
Format : AAAA-MM-JJ
 

 
Occupation(s) actuelle(s) : *



 
 
Langue(s) parlée(s) : *


 
 

 

Pour vous joindre


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Personne à contacter en cas d'urgence

 
 
 
 
 
 

Expérience de bénévolat

 
Avez-vous déjà fait du bénévolat :

 
 
 
Pour quel(s) motif(s) avez-vous mis fin à votre bénévolat? :



 
 
 

Questions générales

 
 
 
 
 
 

Intérêts

Pour quel(s) hôpital(aux) désirez-vous vous impliquer :






 

CHUL et Centre mère-enfant Soleil :

Pour connaître la description du service de bénévolat au CHUL, cliquez ici












 
 
Hôpital de l'Enfant-Jésus :

Pour connaître la description du service de bénévolat à l'Enfant-Jésus, cliquez ici










 
 
Hôpital Saint-François d'Assise :

Pour connaître la description du service de bénévolat à Saint-François d'Assise, cliquez ici










 

 
Hôpital du Saint-Sacrement :

Pour connaître la description du service de bénévolat à Saint-Sacrement, cliquez ici










 
 
L'Hôtel-Dieu de Québec :

Pour connaître la description du service de bénévolat à L'Hôtel-Dieu de Québec, cliquez ici














 


Disponibilités 

Veuillez inscrire toutes vos périodes de disponibilités (une seule plage horaire vous sera attribuée)
 
Dimanche :*



 
Lundi :*



 
Mardi :*



 
Mercredi :*



 
Jeudi :*



 
Vendredi :*



 
Samedi :*



 


Demande de références

Veuillez fournir deux références
 

 

Référence 1

Personne à contacter *

Téléphone *

Lien *

Organisme (employeur, école, OSBL, etc.) : 
 

Référence 2

Personne à contacter *

Téléphone *

Lien *

Organisme (employeur, école, OSBL, etc.) : 
 


 

Antécédents judiciaires

Pour en savoir davantage sur la vérification des antécédents judiciaires ainsi que les définitions des termes juridiques utilisés, nous vous invitons à cliquer ici


DÉCLARATION DE CULPABILITÉ

*
 

ACCUSATIONS ENCORE PENDANTES

*
 

ORDONNANCE JUDICIAIRE

*
 

INFORMATIONS ADDITIONNELLES CONCERNANT DES ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

Si vous :

  • avez été déclaré coupable d‘une infraction criminelle ou pénale;
  • faites l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes;
  • faites l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judicaires;

Veuillez fournir tous les détails en complétant les champs ci-dessous.


Maintenant

 

Je suis informé et reconnais que tout refus de remplir la présente déclaration ou toute fausse déclaration peut entraîner le rejet de ma candidature en tant que bénévole au CHU de Québec-Université Laval. Je certifie que  tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets et je m’engage à déclarer tout changement relatif à mes antécédents judiciaires dans les dix jours de leur occurrence. À moins de changement relatif à mes antécédents judiciaires, cette entente sera valide pour toute la durée de mon bénévolat. J’autorise à ce qu’un représentant de l’établissement vérifie mes antécédents judiciaires, c’est-à-dire toute condamnation pénale ou criminelle au Canada ou à l’étranger, toute ordonnance judiciaire subsistant au Canada ou à l’étranger ou toute accusation pénale ou criminelle pendante au Canada ou à l’étranger. J’autorise également à ce que l’établissement communique et reçoive tous les renseignements nécessaires à la vérification de ma déclaration des antécédents judiciaires, tant par un corps policier local ou par tout autre moyen légal mis à la disposition de l’établissement.


Je soussigné, autorise les personnes mentionnées ci-dessus à fournir au Service de bénévolat du CHU de Québec-Université Laval tous les renseignements pertinents me concernant.

Signature électronique du candidat *

(Veuillez inscrire votre nom au clavier)

 

Autorisations


 J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour répondre à ma demande*.

 J'accepte que l'on utilise mon adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue*.

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En nous soumettant votre formulaire, qui contient des informations personnelles, vous nous autorisez à utiliser ces informations pour répondre à votre demande.
 

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Dernière révision du contenu : le 26 juin 2018

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