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Renseignements personnels

 

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Pour vous joindre

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Personne à contacter en cas d'urgence

 

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Questions générales

 

Comment avez-vous connu notre service de bénévolat? :

 

Quelles sont vos motivations à devenir bénévole dans un milieu hospitalier? :

 

Si vous avez des problèmes de santé, veuillez décrire les restrictions physiques qui pourraient vous limiter à accomplir certaines tâches :

 
 

Intérêts

Pour quel(s) hôpital(aux) désirez-vous vous impliquer :* 

 

Disponibilités 

Veuillez inscrire toutes vos périodes de disponibilités (une seule plage horaire vous sera attribuée)

Dimanche :*

 

Lundi :*

 

Mardi :*

 

Mercredi :*

 

Jeudi :*

 

Vendredi :*

 

Samedi :*

 

 

Demande de références

 

Personne à contacter *: 

Téléphone *: 
Lien *: 
Organisme (employeur, école, OSBL, etc.) : 

 

Commentaires ou précisions en lien avec votre offre de bénévolat:

 

Antécédents judiciaires

Pour en savoir davantage sur la vérification des antécédents judiciaires ainsi que les définitions des termes juridiques utilisés, nous vous invitons à consultez le document en lien.

DÉCLARATION DE CULPABILITÉ

J’ai été déclaré coupable, au Canada ou à l’étranger, d’une infraction criminelle ou pénale.:*

 

ACCUSATIONS ENCORE PENDANTES

Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à l’étranger, pour une infraction criminelle ou pénale.:*

 

ORDONNANCE JUDICIAIRE

Je fais l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi, au Canada ou à l’étranger.:*

 

INFORMATIONS ADDITIONNELLES CONCERNANT DES ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

Si vous :

• avez été déclaré coupable d‘une infraction criminelle ou pénale;

• faites l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes;

• faites l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judicaires;

Veuillez fournir tous les détails en complétant les champs ci-dessous.

Nature, lieu et date de l’infraction:

Date de la décision de culpabilité, le cas échéant:
Lieu de l’infraction et, le cas échéant, du tribunal:

 

Je suis informé et reconnais que tout refus de remplir la présente déclaration ou toute fausse déclaration peut entraîner le rejet de ma candidature en tant que bénévole au CHU de Québec-Université Laval. Je certifie que  tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets et je m’engage à déclarer tout changement relatif à mes antécédents judiciaires dans les dix jours de leur occurrence. À moins de changement relatif à mes antécédents judiciaires, cette entente sera valide pour toute la durée de mon bénévolat. J’autorise à ce qu’un représentant de l’établissement vérifie mes antécédents judiciaires, c’est-à-dire toute condamnation pénale ou criminelle au Canada ou à l’étranger, toute ordonnance judiciaire subsistant au Canada ou à l’étranger ou toute accusation pénale ou criminelle pendante au Canada ou à l’étranger. J’autorise également à ce que l’établissement communique et reçoive tous les renseignements nécessaires à la vérification de ma déclaration des antécédents judiciaires, tant par un corps policier local ou par tout autre moyen légal mis à la disposition de l’établissement.

Je soussigné, autorise les personnes mentionnées ci-dessus à fournir au Service de bénévolat du CHU de Québec-Université Laval tous les renseignements pertinents me concernant.

Signature électronique du candidat *: 

(Veuillez inscrire votre nom au clavier)

 

Autorisations

 J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour répondre à ma demande*.

 J'accepte que l'on utilise mon adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue*.

Nos services transactionnels en ligne respectent les plus hauts standards en matière de sécurité. Le site utilise un certificat SSL (Secure Sockets Layer) permettant de chiffrer les informations qui circulent entre notre site et le navigateur de votre ordinateur, de votre tablette ou de votre téléphone mobile. Ce certificat assure la confidentialité de la connexion.

En nous soumettant votre formulaire, qui contient des informations personnelles, vous nous autorisez à utiliser ces informations pour répondre à votre demande.

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