Champs obligatoires *
Votre demande
*
Cochez l'endroit que vous privilégiez pour votre examen. Si une place dans un autre hôpital se libère avant le choix effectué ci-dessous, nous communiquerons avec vous.*
(Attention : Si vous avez choisi Autres établissements : Pour prise en charge, merci de transmettre votre demande d’examen d’échographie obstétricale à l'établissement prévu pour votre accouchement.)
Identification du médecin qui demande l'examen (médecin qui vous a recommandé)
*
*
Si vous désirez modifier votre pièce jointe, recliquez sur le bouton
Choisissez un fichier, puis sélectionnez une nouvelle pièce à joindre.
Attention : Les fichiers doivent peser moins de 5 Mo. Afin d'éviter des délais dans le traitement de votre demande, assurez-vous que la pièce jointe est lisible et n'est pas trop petite pour être imprimée.
Extensions autorisées : .JPG, .PNG, .PDF
Identification de l'usager
Le mot usager signifie la personne qui doit recevoir le service.
*
*
*
(AAAA-MM-JJ)
*
Si l'usager a moins de 6 mois, entrez le numéro de RAMQ de la mère. Si vous n'avez pas de numéro de RAMQ, veuillez indiquer votre numéro d'assurance privée ou ''Non résidents'' si vous n'en posséder pas
*
(AAAA-MM). Inscrire la date d'expiration de votre numéro RAMQ ou assurance privée, si vous n'en possédez pas, indiquez votre année et mois de naissance.
*
*
*
*
*
*
*
*
Personne-ressource
La personne-ressource est la personne à qui l'on peut parler en votre nom.
Avez-vous besoin d'un interprète ?:*
Coordonnées
Les coordonnées indiquées ci-dessous sont celles de la personne à contacter pour la prise de rendez-vous, soit : *
*
Le plus facile pour vous joindre.
*
Le plus facile pour vous joindre.
*
*
Autorisations
J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour répondre à ma demande.*
J'accepte que l'on utilise l'adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue.*
Nos services transactionnels en ligne respectent les plus hauts standards en matière de sécurité. Le site utilise un certificat SSL (Secure Sockets Layer) permettant de chiffrer les informations qui circulent entre notre site et le navigateur de votre ordinateur, de votre tablette ou de votre téléphone mobile. Ce certificat assure la confidentialité de la connexion.
En nous soumettant votre formulaire, qui contient des informations personnelles, vous nous autorisez à utiliser ces informations pour répondre à votre demande.
Aucune information relative à votre état de santé (diagnostic, résultats d’examens, etc.) ne vous sera transmise par courriel ou par SMS.
*
Notez que l'espacement entre les mots du code de sécurité n'a pas d'importance mais les majuscules et les minuscules doivent être respectées.
Attention si vous faites une erreur ou oubliez de remplir une case obligatoire lors de la soumission du formulaire, ce dernier vous indiquera les champs à corriger. De plus, vous devrez télécharger à nouveau votre pièce jointe (prescription), cocher les cases d'autorisations et inscrire le nouveau code de sécurité avant de le soumettre à nouveau.