Les symptômes d’infection urinaire peuvent varier selon l’âge et sont souvent non spécifiques chez le plus jeune enfant.

Les symptômes fréquemment rencontrés dans l’infection urinaire selon l’âge sont nommés dans le tableau ci-dessous.

Il est aussi important de rechercher à l’histoire les antécédents personnels et familiaux d’infection urinaire, de malformation rénale ou de reflux vésico-urétéral.

Il importe de questionner sur les habitudes de selles, surtout à la recherche de constipation, sur les habitudes mictionnelles et l’apprentissage de la propreté, à la recherche, entre autres, de vidange incomplète ou de rétention urinaire.

Les habitudes sexuelles doivent aussi être questionnées chez l’adolescent.

À l’examen physique, il importe de rechercher:

• une masse abdominale ou pelvienne

• une anomalie des organes génitaux (ex : fusion des petites lèvres, phimosis)

• des signes de spina bifida et un punch rénal positif

• Tant les signes d’instabilité hémodynamique que d’hypertension

Prélèvement pour analyse d'urine

Une infection urinaire est à suspecter si :

• l’estérase leucocytaire ou les nitrites sont positifs OU

• il y a pyurie soit égale ou supérieure à 5-15 GB/champ.

En contrepartie, si l’estérase leucocytaire et les nitrites sont négatifs et qu’il y a absence de bactérie et de pyurie à la microscopie, le risque d’infection urinaire est de moins de 1 %.
Le risque d’infection urinaire est faible lorsqu’il y a absence de pyurie, mais une absence de pyurie n’exclut pas une infection urinaire.

La culture d’urine est essentielle pour établir un diagnostic d’infection urinaire. La numération minimale de colonies nécessaire pour le diagnostic d’une infection urinaire selon la méthode de prélèvement est spécifiée au ci-bas.

Les bactéries les plus souvent rencontrées sont

• l’Escherichia coli (85-90 %)
• le Klebsiella pneumoniae
• les espèces d’Enterobacter

• l’Entérocoque

• le Proteus.

Les germes suivants ne sont habituellement pas considérés comme pathogènes

• Lactobacillus spp

• Corynebacterium spp

• Streptococcus Viridans

• Staphylocoques à coagulase négative (sauf le Staphylococcus saprophyticus chez l’adolescente).

Une croissance mixte est généralement indicatrice d’une contamination.

Par ailleurs, une culture d’urine positive chez un patient asymptomatique et ayant une analyse d’urine négative est probablement indicatrice d’une bactériurie asymptomatique. 

• Pour l’enfant dont l’infection urinaire est fortement suspectée au SMU, le bilan sanguin n’est pas requis avant de débuter l’antibiothérapie si l’enfant est âgé de plus de 2 mois, qu’il n’a pas de comorbidités augmentant le risque d’infection invasive et garde un bon état général.
• Cependant, si l’enfant est connu pour une anomalie rénale, présente une instabilité hémodynamique ou toute autre comorbidité (voir le tableau dans la section Traitement) augmentant ses risques de complications, il est alors recommandé de faire un bilan sanguin.

De plus, la créatinine devrait être vérifiée si l’infection urinaire est compliquée ou si le patient est traité avec des aminoglycosides (tobramycine, gentamicine) pour plus de 48 heures.

Pour les enfants entre 30 et 60 jours, un bilan sanguin incluant hémoculture, FSC, PCR, ions, urée et créatinine devrait être complété. Tout autre bilan complémentaire peut être justifié selon la condition clinique (ex. ponction lombaire). 

Par ailleurs, si la réponse au traitement antibiotique n’est pas favorable, soit parce que l’état clinique ne s’améliore pas après 24 heures de traitement ou parce que la fièvre ne diminue pas après 48-72 heures de traitement d’antibiothérapie appropriée, un bilan sanguin avec hémoculture, FSC, protéine C réactive, ions, urée, créatinine et autres pourrait être considéré.

Une échographie est aussi à envisager dans cette situation pour éliminer, entre autres, un abcès rénal ou une obstruction de l’arbre urinaire. 

Les études démontrent que le risque d’atteinte rénale permanente causé par une PNA est très faible chez les enfants avec des reins normaux. Une analyse Cochrane chez les enfants de 1 mois ou plus démontre que l’évolution de la fièvre et le risque d’atteinte rénale sont les mêmes que le traitement soit par des antibiotiques PO dès le diagnostic ou qu’il soit avec des antibiotiques IV initialement suivi d’un relais PO.
 

Par contre, les patients avec comorbidités ou facteurs de risque devraient être traités par voie IV initialement à la suite du bilan sanguin, et un relais PO pourra être organisé selon l’évolution.

 

Le choix initial d’antibiotique par voie orale dépend du profil des résistances locales. La céfixime et l’amoxicilline-clavulanate sont de bons choix en première intention au CHU.

• Pour les patients chez qui une thérapie parentérale est indiquée, la tobramycine (ou gentamicine) en dose uniquotidienne est recommandée.

• Si le SMU ne démontre pas de nitrites, un entérocoque est possible et doit être couvert par l’ajout d’ampicilline (ou amoxicilline).

• Un antibiotique à spectre plus étroit devrait être choisi lorsque l’antibiogramme du germe est connu afin de compléter le traitement d’une durée totale (IV et PO) de 7 à 10 jours. Ainsi, l’amoxicilline, la cephalexine, l’amoxicilline-clavulanate ou le TMP-SMX sont à favoriser au dépens de la cefixime en présence d’un germe sensible.

Un traitement de 14 jours devrait être réservé seulement aux enfants avec uropathie significative, excluant l’hydronéphrose de grade 1 et 2.
 

Le ci-dessous présente les doses des antibiotiques utilisés par voie orale et parentérale pour le traitement de l’infection urinaire.

 

Prise en charge d'une PNA suspectée chez l'enfant

Suivi PNA en médecine de jour

 

Évolution

 

Investigation

• Une analyse d’urine peut être effectuée par sac chez un enfant à partir de 3 semaines, si l’analyse s’avère positive, un prélèvement par cathétérisme ou ponction sus pubienne doit être fait pour la culture, avant le début de l’antibiothérapie.

• Lors d’un premier épisode d’infection urinaire fébrile avec une échographie normale et sans facteur de risque, il n’est plus recommandé d’effectuer une cystographie mictionnelle peu importe l’âge.

• ​Chez les enfants de plus de 24 mois ayant un 1^er épisode d’infection urinaire, nous recommandons d’adopter une approche expectative sans procéder à une échographie rénale d’emblée. 

• Un traitement PO peut être envisagé à partir de 2 mois selon l’état clinique du patient.