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Allergie(s)

Allergie(s):


 

Titre de rubriques? Cortiscostéroïdes ?

Avez-vous, pendant plus de 20 jours au cours des 12 derniers mois, pris des corticostéroïdes en comprimé (ex.: prednisone-cortisone)?:* 


Prenez-vous des médicaments pour éclaircir le sang ?:* 


En cas de besoin, accepteriez-vous une transfusion sanguine ?:* 

 

Chirurgie(s) antérieure(s)

Chirurgie(s) antérieure(s) : :*


 

Anesthésie

1. Avez-vous déjà eu une anesthésie générale?:*

2. Avez-vous déjà eu des problèmes avec l'anesthésie?:*

3. Un membre de votre famille a-t-il déjà eu un problème grave lors d'une anesthésie?:*
 

Respiratoire

1. Avez-vous des problèmes respiratoires?:

Si oui, lesquels :






2. Est-ce qu'un médecin vous a déjà dit que faisiez de l'apnée du sommeil ?:

Si oui, utilisez-vous un appareil pour vous aider la nuit?:



3. Ronflez-vous de façon assez forte pour que l'on vous entende dans une autre pièce?:

4. Vous sentez-vous constamment fatigué(e) le jour ou vous arrive-t-il de vous endormir partout durant la journée?:

5. Est-ce que quelqu'un vous a déjà dit que vous arrêtiez de respirer durant votre sommeil?:
 

Cardiaque

1. Avez-vous déjà eu des problèmes cardiovasculaires ?:














2. Avez-vous un stimulateur cardiaque (Pace maker) ?:*
3.Avez-vous des difficultés à monter sans effort 10 à 12 marches ?:*

4.Avez-vous déjà passé un examen pour le coeur ?:*

 

Neurologie

1. Avez-vous déjà eu des problèmes d'ordre neurologique ?:*












 
 

Rénal 

1.Êtes-vous connu pour de l'insuffisance rénale ?:*


2. Avez-vous des traitements d'hémodialyse?:

 

Endocrinien 

1. Êtes-vous diabétique?:

Si vous avez répondu oui à la question précédente, précisez le traitement de votre diabète:



2. Avez-vous des problèmes avec votre glande thyroïde?:

 
 

Hématologique 

1. Avez-vous déjà eu des saignements anormaux ?:


2.Cochez si un de ces problèmes s'applique à vous:



3. Cochez, s'il y a lieu, les types d'anomalies de la coagulation que vous présentez:





4. Avez-vous déjà fait une phlébite ou une embolie pulmonaire?:

5. Avez-vous déjà reçu une transfusion de sang?:

6. Avez-vous déjà fait une réaction anormale aux produits sanguins?:

 

Digestif

1. Avez-vous déjà eu un ou plusieurs de ces problèmes ?:

 

Habitudes de vie

1. Prenez-vous de l'alcool?:


2. Fumez-vous ou avez-vous déjà fumé?:


3. Consommez-vous des drogues ou des narcotiques:* 


 

Gynécologique

1. Êtes-vous ménopausée depuis plus d'un an ?:

2. Avez-vous encore votre utérus ?:
 

Psychologique

1. Cochez, s'il y a lieu, le ou les problèmes de santé mentale dont vous souffrez:







 

Autres

Si vous êtes porteur d'une maladie chronique, cochez le ou les cas qui s'appliquent à vous:




 

Divers

1. Soufrrez-vous de problèmes auditifs?:


2. Souffrez-vous problèmes visuels ?:



3. Est-ce possible que vous n'ayez pas toujours une personne à la maison à la suite de votre chirurgie ?:

Si vous avez indiqué oui à la question précédente, veuillez indiqué le moment où vous serez seul:

4. Recevez-vous des services du CLSC?:

 

5. Utilisez-vous régulièrement un accessoire de marche ?:

Si vous avez répondu oui, à la question précédente, précisez quel(s) type(s) d'accessoire de marche vous utilisez ?:




6. Êtes-vous autonome pour réaliser vos activités de la vie de tous les jours ?:


7. Êtes-vous tombé(e) lors des 12 dernieres mois ?:


8.Pour uriner, utilisez-vous une sonde, un sac ou un cathéter ?:* 

9.Au cours des 6 derniers mois, avez-vous perdu du poids sans avoir essayé de perdre ce poids?:* 

10. Depluis plus d'une semaine. mangez-vous moins qu'à l'habitude ?:* 

11.Êtes-vous inquiet pour votre retour à domicile après votre chirurgie ?:* 


 

Personnes ressources qui vous aideront après votre chirurgie

Vivez-vous seul?:*








Après votre chirurgie, à votre sortie de l'hôpital, où prévoyez-vous aller?:*



 
 
* 

 
 
 

Médecin de famille




 
 
 Je confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.*
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 J'autorise le CHU de Québec-Université Laval à utiliser ces informations personnelles pour compléter mon dossier.*
 J'accepte que l'on utilise l'adresse courriel, que j'ai fournie dans le présent formulaire pour obtenir une confirmation que ma demande est bien reçue.  
 

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Dernière révision du contenu : le 11 février 2021

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