Un régime de chimiothérapie à base d’anthracycline et de taxane en séquentiel demeure le standard et devrait être favorisé par rapport à un régime sans anthracycline, à moins de contre-indication aux anthracyclines.

Dans un contexte de traitement d’un cancer triple négatif, un régime dose-dense devrait être favorisé par rapport à un régime standard (voir section « dose-dense » ci-bas).

Les régimes suivants sont possibles, l’anthracycline d’abord ou la séquence inversée:

• AC ×4 (aux trois semaines ou en dose-dense) suivi de paclitaxel hebdomadaire ×12 

• AC ×4 (aux trois semaines ou en dose-dense) suivi de docetaxel aux 3 semaines ×4 

• AC ×4 (aux trois semaines ou en dose-dense) suivi de paclitaxel aux 2 semaines en dose-dense 

• FEC ×3 suivi de docetaxel aux 3 semaines ×3 

Pour les patientes avec contre-indication aux anthracyclines, les régimes suivants sont possibles (par ordre de préférence) :

• Taxol 80 mg/m2-carboplatin hebdomadaire (AUC 1.5) pour 18 semaines

• Taxotère-carboplatin (AUC 5-6) ×6

• TC ×6 (taxotère-cyclophosphamide)

• CMF p.o.

Le régime cyclophosphamide et docetaxel (TC ×6) est associé à un faible taux de réponse pathologique complète (RPC). Une petite étude randomisée a même décrit une survie diminuée chez les patientes triple-négatives traitées en néoadjuvant avec TC ×6 par rapport à un régime de type TEC ×6. Le régime TEC était constitué de docetaxel 75mg/m2, cyclophosphamide 500 mg/m2 et d’une anthracycline (épirubicine 60 mg/m2 ou adriamycine 50 mg/m2)

Bien qu’il s’agisse de données en adjuvant, une étude combinée de trois études randomisées a de plus démontré une survie sans maladie infiltrante à 4 ans inférieure chez les patientes recevant TC ×6 (cyclophosphamide) versus AC suivi de taxane, principalement pour des patientes triple-négatives avec atteinte ganglionnaire. Une autre étude adjuvante similaire a démontré des survies équivalentes entre TC ×6 (cyclophosphamide) versus anthracycline et taxane, mais comprenait une proportion moindre de cancers triple-négatifs. 

Pour ces raisons, un régime à base d’anthracycline et de taxane devrait être favorisé dans un contexte néoadjuvant. En cas de contre-indication aux anthracyclines, un régime à base de taxane et carboplatin constitue une alternative favorisée au régime avec cyclophosphamide. Pour des raisons de tolérance et de toxicité, on devrait favoriser l’administration hebdomadaire à celle aux trois semaines de la taxane-carboplatin.

L’ajout du carboplatin devrait être considéré en combinaison avec la portion taxane du traitement néoadjuvant pour les patientes sans comorbidité significative, particulièrement chez les patientes sans mutation du gène BRCA, dans les situations suivantes: 

• maladie non opérable

• maladie à haut risque ou localement avancée

• maladie démontrant peu ou pas de réponse au traitement néoadjuvant (en ajout en cours de traitement, avec la taxane)

Ces cas devraient être discutés en clinique des tumeurs.

Le carboplatin est alors donné en association avec une taxane pour 4 cycles, suivi de l’anthracycline seule. La séquence anthracycline d’abord suivie de carboplatin et taxane est aussi possible. Le carboplatin se donne préférentiellement de façon hebdomadaire (AUC 1.5) pour des raisons de tolérance, ou encore aux trois semaines (AUC 5-6), avec la taxane. 

Une méta-analyse incluant 9 études randomisées contrôlées a étudié la valeur de l’ajout d’un sel de platine à la chimiothérapie néoadjuvante. Les trois études phares portant sur le sujet étaient incluses dans cette méta-analyse (GeparSixto, BrighTNess et CALGB 40603 Alliance). Le but premier était la RPC. Les buts secondaires étaient la survie et la toxicité. Elles incluaient des patientes de stades II-III. L’ajout d’un sel de platine était associé à une amélioration significative de la RPC et de la réponse objective. Deux études ont évalué la réponse pathologique en fonction du statut BRCA (GeparSixto et BrighTNess). Bien qu’un meilleur taux de RPC ait été observé parmi toutes les patientes, qu’elles aient un gène BRCA muté ou non (52.1% vs. 37.0%), l’avantage était significatif seulement chez les patientes sans mutation du gène BRCA. À titre d’exemple, la RPC augmentait avec l’ajout du sel de platine de 54.3% à 58% (non significatif) chez les patientes avec gène BRCA muté et de 32.7% à 57% chez les patientes sans mutation BRCA.

Seulement deux études ont rapporté la survie jusqu’à maintenant (GeparSixto  et CALGB 40603), bien qu’aucune de ces deux études n’était conduite pour détecter une différence de survie. Leur analyse combinée n’a pas démontré de différence significative de survie sans maladie ou de survie globale, bien que GeparSixto ait rapporté une amélioration de survie sans maladie chez les patientes sans mutation du gène BRCA et une tendance vers une meilleure survie globale à 4 ans. L’étude BrighTNess, quant à elle, a été conçue pour détecter une différence de survie. Les données sont encore immatures, mais seront publiées prochainement (2021).

L’ajout du sel de platine était également plus toxique au niveau hématologique et gastrointestinal. On décrit notamment un taux de neutropénie de grades 3-4 de 53% versus 23% sans le sel de platine. Les neurotoxicités étaient similaires avec ou sans sel de platine. Ces toxicités entraînaient des retards de traitements plus fréquents.

On peut donc en conclure que l’ajout de sel de platine favorise la réponse clinique et la RPC, au coût d’une plus grande toxicité. La réponse semble optimale chez les patientes sans mutation du gène BRCA. Ainsi, une maladie non opérable pourrait avoir de meilleures chances de devenir opérable, et la dissection axillaire pourrait être évitée en présence d’une maladie axillaire prouvée avant le traitement néoadjuvant. 

Par extension de la littérature adjuvante, un régime de type dose-dense devrait être favorisé puisqu’il est associé à un meilleur pronostic (meilleures survies sans récidive et globale).