Elle peut être effectué en grossesse. Cette technique amène une dose minimale et négligeable de radiation au fœtus. Elle doit être effectuée avec un tablier de protection. En présence d’un diagnostic d’un diagnostic de carcinome, elle se doit d’être faite. La sensibilité de cet examen est diminuée en grossesse par les changements physiologique de la glande mammaire. Malgré tout, la mammographie doit faire partir des imageries car les résultats peuvent influencer le type de chirurgie.

Elle peut être effectuée en grossesse avec tablier de protection. Particulièrement utile vu la densité mammaire augmentée en grossesse et les jeunes femmes.

Examen de choix pour l’évaluation d’une lésion mammaire. Elle peut se faire en tout temps et est sans risque. Elle sert également pour guider une biopsie au trocart ou pour des macrobiopsies.  Il est important de s’assurer la mise en place de clip

Biopsie ou ponction à l’aiguille fine

Elle est non recommandée en raison du taux élevé de faux positif et de faux négatif. Si effectuée, le pathologiste doit être avisé du contexte particulier de grossesse puisqu’il peut y avoir des changements physiologiques au niveau cellulaire.

Biopsie au trocart

« Gold standard», qu’elle soit écho-guidée ou guidée cliniquement, cet examen devrait toujours être pratiqué pour confirmer le diagnostic. La biopsie radiologique avec la mise en place d’un clip doit être privilégiée. Les fistules de lait sont rares mais sont une complication possible. 

*** Il est important d’inscrire sur la requête radiologique et pathologique que la patiente est enceinte ou allaite car des changements physiologiques peuvent être présents.

L’allaitement ou vidange avant l’examen peut aider à diminuer la densité et améliorer le confort.

Il y a peu de données sur la sécurité et ce surtout au premier trimestre. Le gadolinium traverse le placenta et a été associé à un risque augmenté de malformations fœtales. Donc à éviter en grossesse car utilité limitée sans contraste. (Pas clair pour les 2e et 3e trimestre)

La résonnance mammaire est sécuritaire en allaitement. Il est suggéré de tirer et jeter le lait pendant les 24 heures suivant l’injection de gadolinium. 

Le plan traitement dépend de la biologie tumorale, le stade, le trimestre et les souhaits de la patiente et de sa famille. Les standards visés sont les mêmes que chez les patientes non gravides.

Il faut s’assurer d’avoir une bonne planification pour respecter les fenêtres de délais oncologiques. 

Une prise en charge multidisciplinaire est primordiale et nécessaire pour établir le plan de traitement optimal, incluant une bonne planification et communication avec l’équipe d’obstétrique. 

En raison du jeune âge des patientes, elles devraient être référées en génétique pour une évaluation et une prise en charge. Ceci doit être inclus dans le plan de traitement mais ne constitue pas une urgence.

Peu importe le trimestre, la chirurgie est sécuritaire et ne doit pas être retardée. L’anesthésie ne cause pas d’effet tératogénique. 

Le choix du type de chirurgie doit être fait en fonction de la stratégie globale de traitement et les délais envisagés. Le choix du type de chirurgie doit suivre les mêmes recommandations que chez une patiente non gravide. Cependant, lors du premier ou deuxième trimestre, la mastectomie totale peut être privilégiée si l’administration de radiothérapie en post-partum ne respecte pas les délais oncologiques et qu’un retard de traitement pourrait influencer le taux de récidive locale. La mastectomie partielle peut être effectuée si ceci respecte un traitement optimal oncologique et que le traitement de radiothérapie n’est pas indûment retardé. 

Le ganglion sentinelle avec radio-isotope seul est sécuritaire et recommandé avec les mêmes indications qu’une femme non gravide. Il n’y a pas de données dans la littérature concernant l’innocuité des colorants bleus et ces derniers ne devaient pas être utilisés en raison du risque de choc anaphylactique et des effets sur le fœtus. Le bleu de méthylène est tératogène au 1er trimestre. 

Les reconstructions mammaires devraient être reportées en postpartum afin de diminuer le temps chirurgical et permettre une symétrie plus adéquate puisque le volume mammaire change en grossesse. Un expanseur peut cependant être mis en place lors de la chirurgie initiale (avis d’experts).

Ce traitement est contre-indiqué en période de grossesse. Dès l’élaboration du plan de traitement, la place de la radiothérapie doit faire partie de la discussion initiale. Si un retard de traitement est à considérer, il doit y avoir discussion avec la patiente des risques possibles des délais.

• Les indications de chimiothérapies sont les mêmes que chez la patiente non gravide. Il est prouvé que de retarder les traitements de chimiothérapie en raison de la grossesse nuit au pronostic maternel.

• La chimiothérapie doit être administrée à partir du 2e trimestre.  Au premier trimestre le risque de malformation fœtale est trop important (14%) pour considérer de la chimiothérapie. Elle peut être débutée lors de la 14e semaine.

• Utiliser la surface corporelle et ajuster la dose à chaque cycle selon le poids actuel.

• Éviter un traitement dans les trois semaines précédant l’accouchement. Il faut diminuer les risques que l’accouchement effectue en présence de neutropénie fébrile, de thrombocytopénie ou encore de septicémie.

• Les antiémétiques tel l’ondansetron, le métoclopramide sont sécuritaires en grossesse (catégorie B).

• Les données sur les G-CSF en grossesse sont limitées mais leur utilisation ne devrait pas être omise si un régime dose dense est utilisé.

• Si elle est indiquée, une chimiothérapie néoadjuvante peut être administrée au 2e et 3e trimestres. La chimiothérapie donnée au 2e et 3e trimestre peut être associée à des retards de croissances, une prématurité et un petit poids à la naissance. Les études démontrent l’absence d’impact négatif sur le développement et la fonction cardiaque du fœtus puisque le placenta agit comme barrière aux anthracyclines. 

• Les régimes avec anthracyclines (FEC et AC) et agents alkylant (cyclophosphamide) sont sécuritaires et peuvent être utilisés. 

• Moins de données supportent l’utilisation des taxanes, mais elles ne sont pas contre-indiquées. Même si moindres, les données supportent leur utilisation. Si elles sont utilisées, elles devraient l’être plus tardivement, idéalement au 3e trimestre. Le paclitaxel est à privilégier. Il traverse moins la barrière placentaire que le docetaxel.  (ABRAXANE?)

• Peu de données existent sur l’utilisation des platines en grossesse. Dans la mesure du possible, leur utilisation est à éviter. Elles ne devraient pas être utilisées avant la 20e semaine de grossesse en raison d’un risque d’interruption de développement placentaire. 

• En néoadjuvant, les experts du Centre des Maladies du Sein privilégient l’utilisation du AC-Taxol standard. Peu de données existent en grossesse pour l’utilisation d’un régime dose-dense. Cependant, selon des avis d’experts, ceci pourrait être utilisé. Les médecins du CMS sont d’avis que la chimiothérapie dose-dense ne devrait être utilisée que pour des cas très ciblés pour qui le bénéfice est jugé important, mais ceci devrait rester une exception puisque des données très limités supportent la sécurité. Ces cas devraient être discutés en clinique des tumeurs. 

• Éviter le méthotrexate car il s’accumule dans le 3e espace (liquide amniotique).

• Allaitement contre-indiqué si chimiothérapie donnée.

Les thérapies HER-2 (trastuzumab, pertuzumab) sont contre-indiquées en grossesse (insuffisance rénale, oligo et anhydramios). Des études futures sont à venir pour valider l’utilisation de herceptin et pertuzumab en grossesse (étude MotHER). Pour l’instant il n’existe pas de données sur l’innocuité des thérapies anti-HER2 en grossesse.

• Toute hormonothérapie est contre-indiquée en grossesse. 

• Le tamoxifène est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.

• L’utilisation des inhibiteurs de l’aromatase en grossesse n’a pas été étudiée chez l’humain.

L’immunothérapie est contre-indiquée en grossesse. Aucunes données sur leur innocuité n’est disponible.