Les professionnels de la santé autorisés à prescrire des examens en imagerie médicale doivent s'assurer que tous les critères de conformité suivants sont présents sur les ordonnances reçues en imagerie médicale au CHU de Québec-Université Laval.

Ces informations sont nécessaires pour assurer la sécurité et le suivi de l’usager :

1. Date de rédaction de l’ordonnance
2. Nom du patient, sa date de naissance et son numéro d'assurance maladie du Québec (RAMQ)
3. Identification de l’examen
4. Informations cliniques pertinentes à l’examen (incluant les contre-indications)
5. Nom du médecin prescripteur, son numéro de permis d’exercice et sa signature 
6. Si ordonnance d’un résident, signature du résident et nom et prénom du médecin responsable 

Advenant le cas où la demande d’examen s’avérerait incomplète, le personnel de l’imagerie pourrait retourner la demande au prescripteur afin de la rendre conforme. N'oubliez pas de remplir toutes les pages du formulaire choisis.
 

Formulaires de demande :

• Radiographie, Radioscopie 

• Tomodensitométrie (2 pages PDF)

• Tomoscintigraphie myocardique (MIBI) (3 pages PDF)

• Résonance magnétique (2 pages PDF)

• Radiologie interventionelle (2 pages PDF)
• Médecine nucléaire 
• Tomographie par émission de positrons (TEP) (2 pages PDF)
• Imagerie du sein (2 pages PDF)
• Échographie