Formulaire - Général | CHU de Québec-Université Laval

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Autorisation des visites

Les visites dans le CHU sont autorisées sous certaines conditions.

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Avant de remplir ce formulaire, assurez-vous d’avoir bien pris connaissance du cahier de mise en candidature qui détaille les catégories, les critères d’admissibilité ainsi que le processus d’analyse et de sélection. Les comités de sélection se réservent le droit de refuser les candidatures qui ne respectent pas les critères d’admissibilité. Tous les renseignements inscrits dans ce formulaire pourraient être utilisés dans les communications du CHU de Québec-Université Laval (CHU). Assurez-vous d’utiliser les termes exacts (ex. Titre du projet, Nom du candidat, titre, etc.).

CHAMPS OBLIGATOIRES *

À quel Diamant s'applique le dépôt de la candidature?

(Une seule mise en candidature par projet ou réalisation)

*

(Il figurera sur toutes les publications ultérieures. Il doit être bref, tout en étant significatif)

Nom du projet / Nom de la réalisation : *

(Ou nom de la personne dans le cas du prix Relève, Femmes et hommes d'exception ou engagement bénévole)

Identification

Candidat, candidate ou groupe

(voir la définition de groupe dans le cahier de mise en candidature, section critères d'admissibilité)

Nom de famille / Nom du groupe* :

Prénom :

Direction * :

Installation *:

Tél. :

Courriel :

Personne-ressource qui présente la candidature

(Le comité organisateur de la soirée entrera en contact avec la personne-ressource pour toutes les communications en lien avec la candidature, dont le tournage des vidéos, la réservation des billets, etc.)