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Déclaration de santé

Évaluation de l'état de santé lors de l'embauche ou d'une mutation
 

Déclaration de santé

 

Important, à lire avant de remplir ce formulaire


Dans le cadre de sa mission à titre d’établissement de santé et de services sociaux, le CHU de Québec-Université Laval a l’obligation de fournir une prestation sécuritaire des soins et des services à ses usagers. Afin de réaliser pleinement sa mission, l’employeur a le devoir d’embaucher des candidats ayant d’une part la capacité d’exercer adéquatement les tâches de l’emploi postulé et d’autre part la capacité d’offrir une prestation normale et régulière de travail.

Conséquemment, la Charte des droits et libertés de la personne et de la jeunesse permet à l’employeur de vérifier l’état de santé des candidats à l’embauche dans la mesure où il n’y a pas de discrimination.

L’évaluation de l’état de santé est effectuée de façon confidentielle et fait partie du processus d’embauche. Si nécessaire, il se peut que nous vous demandions accès à vos dossiers médicaux ou nous vous invitions à une évaluation avec un médecin-conseil de l’établissement.

Le présent questionnaire « Déclaration de santé » a donc pour but de s’assurer que :
  • votre état de santé est compatible avec les aptitudes ou qualités requises par l’emploi postulé;
  • vous êtes en mesure de fournir une prestation normale et régulière de travail;
  • vous êtes en mesure de fournir une prestation de travail sécuritaire, prudente et diligente.


Prenez note que les champs obligatoires sont marqués d'une étoile (" * ").


Important

 
  • Rappelez-vous que vous devez déclarer votre état de santé actuel.
  • Rappelez-vous que toute fausse déclaration ou omission de votre part pourrait entraîner des mesures pouvant aller jusqu’à l’annulation de votre contrat de travail (congédiement) de la part de l’employeur.

J'ai bien lu l'information ci-dessus et j'accepte de remplir le présent formulaire.

Acceptation: *

 
 

Identité


Coordonnées de contact

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À propos de l'emploi

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Pour signer, veuillez inscrire votre nom en lettres majuscules, dans le champ qui suit.

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 (JJ/MM/AAAA) *
 

Le masculin est utilisé dans ce questionnaire pour alléger le texte.
 

Questions d'ordre général


Dans l’objectif d’embaucher un candidat en mesure de fournir une prestation normale de travail, l’employeur doit s’assurer que la condition médicale du candidat est compatible avec l’emploi offert. Il doit également connaître la présence de limitations fonctionnelles, tant physiques que psychologiques, qui pourraient présenter un risque pour lui, ses collègues ou les usagers.

1. Avez-vous des limitations fonctionnelles ou des séquelles permanentes ou temporaires, tant physiques que psychologiques (ce qui correspond à toute réduction ou à toute restriction de la capacité physique, mentale ou psychologique d’accomplir certaines activités ou tâches), à la suite…

1. a) D'un accident de travail, d'une maladie professionnelle indemnisée par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST)?: *

 

 

1. b) D'un accident indemnisé par la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ)?: *

 

 

1. c) D'un acte criminel indemnisé par l'Indemnisation des victimes d'actes criminels (IVAC)?: *

 

 

1. d) D'un événement personnel ou d'une maladie?: *

 

 

2. Avez-vous des allergies qui pourraient vous empêcher ou vous restreindre dans l'accomplissement des tâches de l'emploi postulé?: *

 

 

3. Êtes-vous en arrêt de travail actuellement chez un autre employeur?: *

 

 
 (JJ/MM/AAAA)
 

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 *
 

5. Votre consommation d'alcool dépasse-t-elle la norme canadienne?: *
Hommes : maximum 15 consommations par semaine, sans dépasser trois consommations par jour
Femmes : maximum 10 consommations par semaine, sans dépasser deux consommations par jour


 

6. Consommez-vous des drogues qualifiées d'illégales (marijuana, cocaïne, héroïne...)?: *

 

 
 

Aptitudes


Veuillez prendre connaissance de l’information contenue dans ce segment, classé par domaine médical associé, afin de répondre adéquatement aux questions qui suivent :

Musculo-squelettique

Aptitudes essentielles pour le titre d'emploi postulé
  • Position debout sans appui à fréquence élevée;
  • Marche fréquente pour accompagner ou prodiguer les soins et les services aux usagers;
  • Sollicitation élevée des membres supérieurs et inférieurs lors de l’administration des soins et des déplacements des usagers;
  • Mouvements bilatéraux des membres supérieurs avec des amplitudes moyennes à grandes;
  • Mouvements de torsion/flexion/extension du cou et du tronc;
  • Sollicitation soutenue des membres supérieurs et des membres inférieurs;
  • Postures contraignantes dans des espaces restreints ou contigus;
  • Monter sur des escabeaux, des échelles;
  • Soulèvement de charges (équipements, machines, outils);
  • Bonne endurance pour soulever, maintenir, retenir des outils et des équipements.

Personnel administratif
  • Sollicitation des membres supérieurs;
  • Soulèvement de charges;
  • Position assise prolongée;
  • Postures contraignantes.

Maladies, conditions ou problèmes de santé suivants pouvant affecter les aptitudes ou capacités à effectuer les tâches reliées au poste convoité
  • Arthrite, bursite, capsulite, déchirure de la coiffe des rotateurs, déchirure ligamentaire, déchirure méniscale, épicondylite, fibromyalgie, hernie discale, cervicalgie, lombalgie, sciatalgie, spondylite ankylosante, tendinite et tunnel carpien, hallus valgus, fasciite plantaire…

Cardio-respiratoire

Aptitudes essentielles pour le titre d'emploi postulé
  • Exige des efforts sollicitant le système cardio-respiratoire pour soulever, déplacer, tirer, pousser des usagers ou de l’équipement médical, et ce, sans risque inhérent pour la clientèle ainsi que pour lui-même;
  • Collaborer pour intervenir rapidement dans des situations d’urgence (codes d’urgence de l’établissement) et pouvoir courir, monter et descendre des escaliers pour venir en aide aux usagers en détresse ou en difficulté;
  • Porter de l’équipement de protection respiratoire.

Personnel administratif
  • Efforts constants pour soulever, déplacer, tirer et pousser des objets, de l’équipement, etc.
  • Porter de l’équipement de protection respiratoire, lequel équipement peut amener de l’inconfort ou rendre la respiration plus difficile.

Maladies, conditions ou problèmes de santé suivants pouvant affecter les aptitudes ou capacités à effectuer les tâches reliées au poste convoité
  • Angine ou douleurs thoraciques, palpitations, étourdissements, insuffisance cardiaque, asthme, emphysème…

Neurologique

Aptitudes essentielles pour le titre d'emploi postulé
  • Vigilance soutenue lors de la prestation de soins et de services aux usagers ou dans l’exercice de sa fonction;
  • Coordination des mouvements pour éviter toute situation non sécuritaire lors du déplacement des usagers ou d’équipements de toutes sortes;
  • Précision dans les gestes et l’équilibre lors d’intervention directe auprès des usagers ou d’utilisation d’équipements;
  • Manipulation fréquente de machines, d’outils électriques ou autre comportant des procédures sécuritaires lors de leur utilisation;
  • Exposition à des vibrations dans l’utilisation de certains équipements;
  • Vigilance lors de l’utilisation de machines, d’outils électriques, mécaniques, hydrauliques ou autre.

Maladies, conditions ou problèmes de santé suivants pouvant affecter les aptitudes ou capacités à effectuer les tâches reliées au poste convoité
  • Convulsions, épilepsie, maladie dégénérative du système nerveux (ex. : sclérose en plaques), paralysie, étourdissements, perte de conscience, troubles de l’équilibre et vertiges, engourdissements, troubles de la mémoire, etc.
Ophtalmique et auditif

Aptitudes essentielles pour le titre d'emploi postulé

Vue :
  • Assurer la précision des gestes;
  • Utiliser des codes de couleurs ou de voyants lumineux;
  • Faire une lecture précise sur des systèmes d’affichage d’appareils électroniques, d’ordonnances ou d’autres écrits pouvant entraîner des erreurs dans l’exécution de sa fonction;
  • Avoir une vision adéquate pour intervenir auprès de la clientèle.

Ouïe :
  • Déceler un signal d’alarme;
  • Déceler des signaux auditifs et visuels sur des appareils;
  • Avoir une ouïe adéquate pour intervenir auprès de la clientèle;
  • Déceler le mauvais fonctionnement d’appareils électroniques ou mécaniques;
  • Entendre les consignes pour assurer la communication claire avec les collègues de travail dans le cadre du travail;
  • Comprendre les demandes de la clientèle.

Maladies, conditions ou problèmes de santé suivants pouvant affecter les aptitudes ou capacités à effectuer les tâches reliées au poste convoité
  • Vue : glaucome, cataracte, dégénérescence maculaire, daltonisme.
  • Ouïe : surdité de transmission (maladie de l’oreille moyenne) : rupture du tympan, otites aiguës infectieuses; vertiges aigus (maladie de Ménière), bourdonnements, sifflements (acouphènes).

Santé psychologique

Aptitudes essentielles pour le titre d'emploi postulé
  • Capacité de s'adapter au stress en fonction de la gravité des situations rencontrées, des demandes simultanées et la rapidité d’exécution;
  • Résistance aux horaires variables et prolongés;
  • Stabilité émotive (gérer la pression) pour garder son calme lorsque la situation l’exige;
  • Capacité d'entrer en communication les collègues ou la clientèle et de faire face à des situations imprévues;
  • Conserver un jugement adéquat, compte tenu du degré de responsabilité associé à la fonction;
  • Maintenir un bon degré de concentration afin d’éviter les risques d’erreurs liés à la fonction;
  • Maintenir une bonne vigilance lors de déplacements des usagers, d’équipements ou lors de l’utilisation d’outils et d’équipements.

Maladies, conditions ou problèmes de santé suivants pouvant affecter les aptitudes ou capacités à effectuer les tâches reliées au poste convoité
  • Problème de consommation d’alcool ou de drogues, troubles psychotiques tels que schizophrénie, trouble délirant, troubles de panique, trouble d’anxiété généralisée, stress post-traumatique, dépression, trouble bipolaire, agoraphobie, claustrophobie…


Après avoir pris connaissance des aptitudes essentielles du segment ci-dessus, veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant aux différents domaines médicaux (musculo-squelettique, cardio-respiratoire, neurologique, ophtalmologique, auditif et santé psychologique) :​

Souffrez-vous actuellement d'une maladie, d'une condition ou d'un problème de santé pouvant affecter votre prestation de travail?: *

 

 

Avez-vous déjà été traité pour une maladie, une condition ou un problème de santé pouvant affecter votre prestation de travail?: *

 

 

Êtes-vous en traitement, en attente de traitement ou en investigation pour une maladie, une condition ou un problème de santé?: *

 

 
 

Domaine médical associé : cutané, immunitaire et endocrinien


Les employés sont à risque d’être exposés aux microorganismes circulant dans les établissements de santé ou parmi leur clientèle. Ils sont également à risque de les transmettre d’une personne à une autre. Le risque de transmission d’infection est variable selon les tâches effectuées, le degré de contact avec les usagers et le mode de transmission des agents infectieux. Ces conditions d’exercices du travail constituent des facteurs de risque susceptibles d’aggraver des problèmes cutanés, immunitaires et endocriniens. Ainsi, un employé doit être apte à :
  • Travailler en présence de différents allergènes dans le milieu de travail;
  • Porter la protection individuelle offerte par l’employeur (ex. : gants, masque);
  • Laver fréquent ses mains qui devient un agresseur à l’intégrité de la peau (irritation, assèchement), tout comme l’utilisation de divers produits sanitaires.
Les activités des établissements du réseau de la santé et des services sociaux exigent, pour la plupart, des heures d’ouverture 24 heures par jour, 7 jours par semaine. Les horaires de travail sont variables (jour/soir/nuit) et peuvent être prolongés avec un court délai d’avis afin que l’employeur puisse éviter la rupture de service auprès de ses usagers et de sa clientèle. Ces conditions d’exercice du travail peuvent avoir des répercussions sur certaines maladies. Ainsi, un employé doit être apte à :
  • Travailler seul ou isolé sans qu’il y ait danger pour sa santé, sa sécurité et celles des autres collègues ou usagers;
  • Travailler sur des quarts de travail prolongés ou rotatifs (jour/soir/nuit) sans qu’il y ait danger pour sa santé, sa sécurité et celles des autres collègues ou usagers.
À titre indicatif, les maladies, conditions ou problèmes de santé suivants des systèmes cutanés, immunitaires et endocriniens peuvent affecter ou avoir des répercussions sur les aptitudes ou la capacité à effectuer les tâches reliées au poste convoité :

Cutané, immunitaire : allergie au latex, à certains aliments, herpès, zona, dermatite et eczéma, psoriasis, allergie à certains produits, hépatite A, B ou C.

Endocrinien : diabète, hypoglycémie.

Après avoir pris connaissance des aptitudes essentielles ci-dessus, veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant aux systèmes cutanés, immunitaires et endocriniens :​

Souffrez-vous actuellement d'une maladie, d'une condition ou d'un problème de santé du système cutané, immunitaire ou endocrinien pouvant affecter votre prestation de travail?: *

 

 

Avez-vous déjà été traité pour une maladie, une condition ou un problème de santé du système cutané, immunitaire ou endocrinien pouvant affecter votre prestation de travail?: *

 

 

Êtes-vous en traitement, en attente de traitement ou en investigation pour une maladie, une condition ou un problème de santé du système cutané, immunitaire ou endocrinien?: *

 

 

À remplir seulement si vous avez postulé pour un poste d’infirmière, d’infirmière auxiliaire ou d’hygiéniste dentaire :

Êtes-vous assujetti à une pratique restreinte en raison d'un problème d'ordre médical?:

 

 
 

Statut vaccinal


L’employeur se doit de connaître le statut vaccinal du candidat afin de lui offrir la protection nécessaire en pré ou en post-exposition ou encore de l’affecter dans un service qui n’entraîne pas de risque tant pour lui que pour les patients.

Avez-vous été vacciné OU avez-vous déjà contracté la varicelle?: *

 

Avez-vous une copie de votre carnet de vaccination?: *

 

Dans le cadre de votre formation académique, est-ce qu'on a vérifié votre statut immunitaire?: *

 
 

Information complémentaire


Facilitez le traitement de votre candidature en fournissant les informations qui suivent.

Ce segment du formulaire, intitulé "Information complémentaire", demeure facultatif.


 

 

 


 


 


 
 

Signature


Je soussigné déclare avoir bien compris les questions et certifie que mes réponses à chacune des questions contenues dans le présent questionnaire sont complètes et véridiques. Je reconnais que toute fausse déclaration ou omission pourrait entraîner le rejet de ma demande d’emploi ou, advenant mon embauche, l’annulation du contrat de travail (congédiement) de la part de l’employeur.

Je m’engage à informer le SSSQVT de tout changement de ma condition de santé pouvant affecter ma prestation de travail avant mon entrée en fonction.

Je reconnais avoir pris connaissance de cette clause.

Pour signer, veuillez inscrire votre nom en lettres majuscules, dans le champ qui suit.

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Sécurité

 
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Par le dépôt de ce formulaire, vous autorisez le CHU de Québec-Université Laval à recueillir vos renseignements personnels.


Dernière révision du contenu : le 27 mars 2019

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