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Trois nouvelles publications de l’UETMIS

18 septembre 2018

Les méthodes de compression mécanique des fistules artérioveineuses en hémodialyse, la pertinence de l’utilisation des capnographes en sédation procédurale et la pertinence des protecteurs trachéaux chez les patients ayant eu une laryngectomie totale sont les thèmes abordés dans trois nouvelles publications de l’UETMIS.
 
Méthodes de compression mécanique des fistules artérioveineuses à la suite d’un traitement d’hémodialyse
L’hémodialyse est un traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale qui consiste en une épuration extracorporelle du sang. La fistule artérioveineuse (FAV), native ou synthétique, est souvent considérée comme le meilleur accès vasculaire au système circulatoire en raison de sa durabilité et du faible taux de complications thrombotiques et infectieuses qui lui sont associées. Toutefois, l’utilisation d’une FAV nécessite qu’une compression soit exercée sur les sites de ponction à la fin de chaque séance d’hémodialyse pour obtenir l’hémostase et limiter les risques liés à un saignement prolongé. Des pinces pour fistules sont occasionnellement utilisées pour certains patients, mais les indications ne sont pas actuellement standardisées. L’Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) a été sollicitée par la Direction clientèle – Néphrologie et oncologie (DC-NO) du CHU de Québec-Université Laval (CHU) afin d’évaluer si les pinces de compression pour FAV devraient être utilisées à la suite d’un traitement d’hémodialyse lorsque la compression manuelle par le patient n’est pas possible.
 
Les guides de pratique clinique recommandent de privilégier la technique de compression manuelle pour la réalisation de l’hémostase aux sites de ponction. Cependant, l’utilisation de dispositifs de compression mécanique, comme les pinces de compression pour fistules, pourrait être une méthode alternative pour des FAV natives matures ou synthétiques bien établies, sans signe de complication et dont le débit sanguin est adéquat. Ces recommandations s’appuient essentiellement sur des avis d’experts. La recherche documentaire a permis de retracer des études portant sur l’évaluation de trois types de dispositifs de compression mécanique pour les fistules, mais pas sur l’utilisation des pinces de compression. Il s’agit d’un pansement imprégné d’un agent hémostatique associé à la compression manuelle ou mécanique, d’un dispositif placé en début de traitement d’hémodialyse et d’un pansement compressif à base de polyéthylène transparent. Les résultats suggèrent que ces dispositifs pourraient réduire le temps d’hémostase et le recours à la compression manuelle, mais avec un niveau de preuve très faible en raison du petit nombre de patients inclus et du type de devis, soit des études croisées. Une enquête de pratique effectuée dans une clinique d’hémodialyse en France a révélé que les pinces de compression pour fistules étaient en usage pour plus des deux-tiers des patients notamment lorsque ces derniers ne sont pas aptes à effectuer la compression eux-mêmes. Par ailleurs, l’analyse des données recueillies auprès de plusieurs cliniques d’hémodialyse au Québec indique que la compression manuelle est la méthode privilégiée et que les pinces de compression pour fistules sont fréquemment utilisées pour certains patients, et ce, parfois depuis plusieurs années. Aucun effet indésirable relié à l’usage des pinces n’a été rapporté dans les données issues de la recherche documentaire et de l’enquête de pratique au Québec. Un grand nombre de patients avec une FAV (n = 140), ce qui représente 47 % de la clientèle, sont annuellement pris en charge en hémodialyse au CHU. Le temps investi par les PAB pour la compression manuelle des FAV représente plus de 780 heures par année. L’acquisition des pinces de compression pour fistule pourrait permettre une réallocation des tâches confiées aux PAB à un coût annuel estimé de moins de 600 $ pour leur achat.
 
En considérant les données issues des guides de pratique clinique ainsi que les données expérientielles de l’enquête de pratique dans d’autres centres québécois, l’UETMIS recommande à la DC-NO du CHU de réserver l’utilisation des pinces de compression pour fistules aux patients qui ne sont pas en mesure d’effectuer la compression manuelle en première intention. Certaines conditions visant à assurer une pratique sécuritaire pour les patients devront alors être respectées (indications, contre-indications, méthodes d’utilisation, de surveillance et de désinfection).
 
Pour en savoir plus :
https://www.chudequebec.ca/professionnels-de-la-sante/evaluation/publications.aspx
 
 
Évaluation de la pertinence de l’utilisation des capnographes en sédation procédurale
La sédation procédurale, qui consiste en l’administration de médicaments ou de substances servant à altérer le niveau de conscience d’une personne, sa perception de la douleur et sa tolérance à l’environnement, implique une surveillance clinique des patients afin de prévenir les complications possibles incluant, entre autres, l’obstruction des voies aériennes, l’apnée et l’hypotension. En général, le monitorage standard lors d’une sédation procédurale inclut la mesure de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la respiration et de la saturation en oxygène. La capnographie est un outil de monitorage supplémentaire qui, en quantifiant le niveau de dioxyde de carbone (CO2) libéré à la fin d’une expiration, peut fournir une indication des activités métaboliques, circulatoires et respiratoires. Cette mesure pourrait permettre d’identifier plus précocement des incidents critiques et de réagir rapidement afin d’éviter une détérioration plus importante de l’état du patient. L’Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) a été sollicitée par la Direction clinique du Nouveau complexe hospitalier (NCH) du CHU de Québec-Université Laval (CHU) afin de déterminer si l’utilisation de ce dispositif est pertinente pour assurer la sécurité des soins lors de sédations procédurales réalisées au CHU.
 
Les données probantes disponibles suggèrent que l’utilisation d’un capnographe serait associée à une réduction des épisodes de désaturation. Il n’est cependant pas possible de déterminer à partir de ces données si ces épisodes contribuent à des effets indésirables significatifs en milieu clinique tels que des arrêts respiratoires, des complications cardiovasculaires et des décès. L’hétérogénéité méthodologique des études originales invite toutefois à la prudence dans l’interprétation des résultats. La majorité des études originales portant sur les épisodes de désaturation ont été réalisées dans des contextes de sédation au propofol, et ce, majoritairement pour des interventions endoscopiques. Peu de différences ont été observées entre le monitorage réalisé avec ou sans capnographie quant aux interventions requises pour une assistance respiratoire ou à la fréquence des épisodes d’hypotension. De plus, il n’est pas possible de se prononcer sur l’utilisation des capnographes pour la clientèle pédiatrique en raison de la très faible quantité des preuves disponibles. Dans l’ensemble, les différents organismes recommandent que les capnographes soient principalement utilisés lors de sédations profondes ou réalisées à l’aide du propofol et qu’ils soient considérés en fonction de certaines caractéristiques des patients. L’analyse des données d’innocuité recensées suggère que l’utilisation des capnographes est généralement associée à peu d’évènements indésirables, mais la quantité et la qualité des données disponibles limitent toutefois l’appréciation globale des risques associés. Selon l’analyse du contexte du CHU, on remarque qu’un nombre élevé de sédations procédurales est réalisé annuellement à l’extérieur des blocs opératoires et des unités de soins intensifs, et ce, principalement à des niveaux de sédation minimale à modérée. L’analyse des accidents rapportés au CHU en lien avec les sédations procédurales et des informations fournies par les informateurs-clés suggère que les complications graves associées à la pratique de la sédation sont des évènements rares.
 
En appréciant l’ensemble des données probantes, l’UETMIS recommande au CHU et à la Direction clinique du NCH que la capnographie soit disponible plus spécifiquement comme ajout aux mesures de surveillance clinique dans les secteurs d’activités cliniques qui effectuent des interventions sous sédation auprès d’adultes et d’enfants qui requièrent un niveau de sédation profonde ou l’usage du propofol ou qui sont à risque de complications. Parmi les éléments à préciser, mentionnons les critères de sélection des patients, la définition d’un patient à risque de complications, les secteurs d’activités cliniques susceptibles d’utiliser la capnographie et la formation des professionnels de la santé.
 
Pour en savoir plus :
https://www.chudequebec.ca/professionnels-de-la-sante/evaluation/publications.aspx
et
https://www.chudequebec.ca/getmedia/3832b447-6906-41f8-86aa-6ee03cfc9f0b/RAP_06_18_capnographe.aspx
 
 
Évaluation de la pertinence des protecteurs trachéaux chez les patients ayant eu une laryngectomie totale
Il est parfois indiqué dans certains cas de cancer du larynx de procéder à une laryngectomie totale et de rattacher la trachée directement à la peau de la région cervicale créant ainsi un trachéostome. Cette modification anatomique affecte différents aspects de la vie du patient, dont la respiration, la phonation et la qualité de vie. Au Québec, toute personne ayant subi une laryngectomie totale est admissible au Service aux laryngectomisés et au Programme d’aide à la communication (programme SAL-PAC) qui est sous la responsabilité du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) et du CHU de Québec-Université Laval (CHU). Le programme offre notamment du soutien à des fournitures spécialisées et des services de rééducation vocale. Une protection du trachéostome est couramment recommandée aux patients afin de conserver une bonne humidification endotrachéale lors de la respiration et prévenir les infections pulmonaires. Les patients laryngectomisés ont généralement accès via le SAL-PAC à des boutons de stoma, des filtres-mousse autocollants et des prothèses trachéo-œsophagiennes. Il existe également sur le marché d’autres types de protections trachéales plus spécialisés et coûteux, soit des filtres échangeurs de chaleur et d’humidité (filtres HME). Les responsables du programme SAL-PAC du CHUM et du CHU ont fait appel à leurs unités respectives d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS) afin de déterminer si le programme devrait élargir son offre actuelle de protecteurs trachéaux.
 
La majorité des études répertoriées ont porté sur l’évaluation de l’efficacité des filtres HME standards ou spécialisés en comparaison avec aucune protection. Des données probantes de faible qualité méthodologique suggèrent que comparativement à aucune protection trachéale, l’utilisation d’un filtre HME serait associée à des modulations significatives de la température et du taux l’humidité absolue endotrachéale. Au plan clinique, les données révisées indiquent que l’utilisation des filtres HME pourrait être associée à une fréquence moindre des épisodes de toux et d’expectoration forcée de mucus, de même qu’une amélioration de la durée maximale de la phonation et la qualité de voix avec l’usage d’un filtre HME standards comparativement à aucune protection. Concernant les autres modalités de protection trachéale, il n’est pas possible de se prononcer sur l’efficacité des filtres en tissu standard ou de type Buchanan®, des protecteurs en mousse, des valves de phonation mains libres munie d’un filtre HME en raison de la rareté des données disponibles. Les études répertoriées sont généralement de faible qualité méthodologique et sont majoritairement financées par l’industrie. Peu de données probantes sur l’innocuité des différentes protections trachéales ont été répertoriées. Des épisodes d’irritations et d’infections de la peau ainsi que des difficultés respiratoires ont été rapportés avec l’utilisation des filtres HME. Concernant l’usage de protecteurs trachéaux en période postopératoire immédiate, peu de données probantes ont été recensées. Les études révisées indiquent que comparativement à l’humidification des voies respiratoires par une méthode externe, l’utilisation d’un filtre HME pendant la période postopératoire immédiate serait associée à moins de toux, d’expectoration de mucus et à un risque moindre de développer un bouchon muqueux. Ces résultats doivent cependant être interprétés avec prudence en raison de plusieurs limites méthodologiques.
En 2016-2017, 2655 dossiers actifs de patients ayant recours aux services du programme SAL-PAC ont été recensés. L’enquête réalisée auprès des gestionnaires a soulevé la nécessité de définir des paramètres cliniques bien définis, permettant de guider le choix d’un protecteur trachéal par les professionnels travaillant auprès de la clientèle laryngectomisée. Les résultats de l’enquête menée auprès des cliniciens indiquent que les cliniciens s’appuient principalement sur leur expérience professionnelle et leur formation académique pour orienter leurs décisions de recommander un type ou l’autre de protecteur trachéal ou un autre.
 
En appréciant l’ensemble des données disponibles, il est recommandé aux responsables du programme SAL-PAC de maintenir les indications cliniques actuelles en lien avec l’offre de protecteurs trachéaux à la clientèle laryngectomisés. La création d’un comité consultatif composé de gestionnaires et des cliniciens œuvrant au sein du programme SAL-PAC du CHUM et du CHU est également recommandée. Ce comité pourrait aider à clarifier différents éléments en lien avec les critères d’attribution des protecteurs trachéaux, l’identification d’indicateurs d’évaluation et de suivi de la pratique clinique, l’harmonisation de la pratique clinique ainsi que la recherche clinique concernant l’efficacité et l’innocuité des différents protecteurs trachéaux. Les UETMIS recommandent finalement de ne pas introduire, hormis un contexte de recherche clinique, l’usage des protecteurs trachéaux pendant la période postopératoire immédiate.
 
Pour en savoir plus :
https://www.chudequebec.ca/professionnels-de-la-sante/evaluation/publications.aspx
 

Dernière révision du contenu : le 18 septembre 2018

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