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Formulaires de références médicales

Accès priorisé aux services spécialisés (APSS) - Formulaires

Consultez le site du CIUSSS de la Capitale-NationaleCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.


Anatomopathologie

Demande d'examen
 

Audiologie

Procédure de référence en audiologieCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Référence en audiologie, adulte, 18 ans et plusCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Référence en audiologie, enfant, 0 à 17 ansCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.

 

Cancérologie

Myélogramme, feuille de travailCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.

Formulaire d'évaluation médicale - CAR T-cell pour le lymphome de haut grade
Formulaire d'évaluation médicale - CAR T-cell pour la leucémie lymphoïde aïgue B (LLA-B)


Clinique interdisciplinaire de mémoire (CIME)

Demande de consultation
Demande de discussion d'un cas
Demande de téléconsultation
 

Clinique des Malformations Orofaciales

Demande de consultation pour un enfant
Dépistage anténatal - demande de consultation


 

Obstétrique

Clinique d'évaluation multisdisciplinaire anténatale (CQ 5940)
Demande de consultation foeto-maternelle (MFM) (CQ 6023)
 

Oncologie psychosociale et spirituelle

Demande de consultation en oncologie psychosociale et spirituelle (PDF CQ7328)

 

Ophtalmologie

Formulaire de demande de consultation en ophtalmologie par un optométristeCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Formulaire de demande de consultation en ophtalmologie par un ophtalmologisteCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Formulaire de demande de consultation en ophtalmologieCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Procédure de consultation au service de rétineCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Procédure de consultation en ophtalmologie de la clientèle hospitalisée à l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de QuébecCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.

 

Orthopédie

Formulaire de demande de référence-Spécial OrthoCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Demande de consultation - Orthopédie AdulteCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
Demande de consultaiton - Orthopédie Pédiatrique
 

Radio-oncologie

Demande de consultation - Radio-oncologie - Priorité d'accèsCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.
 

Sciences neurologiques

Formulaire de demande de consultation en clinique externe de neurochirurgieCe lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.Ce lien s'ouvrira dans une nouvelle fenêtre.

Dernière révision du contenu : le 4 octobre 2023

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