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Formulaire de plainte ou d'insatisfaction

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont acheminés de façon confidentielle au commissaire aux plaintes et à la qualité des services.

 
Champs obligatoires * 

Date de la formulation de la plainte
Maintenant


Prénom et nom *

 
Adresse


Ville


 

Code postal*


Téléphone (domicile)*


Téléphone (travail)


Téléphone (cellulaire)

 


No dossier médical (facultatif)

 

Identification du représentant de l'usager

 
Prénom et nom


Adresse


Ville


Code postal


Téléphone (domicile)


Téléphone (travail)


 

Téléphone (cellulaire)

 
Courriel de celui qui a rempli le formulaire*

 

Plainte

 
Établissement*






Date de l'évènement*

Aujourd'hui


Nom du professionnel (s'il y a lieu)


Description des faits*



Pièces jointes :


Résultats attendus*


Pièces jointes :

 

Je confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.


Code de sécurité *
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Dernière révision du contenu : le 4 octobre 2016

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