Contenu de la page.

Formulaire de renouvellement d'adhésion à l'APR CHU

Restez membre de l'Association des personnes retraitées (APR) du CHU de Québec-Université Laval (CHU) en remplissant le formulaire de renouvellement d'adhésion.


Champs obligatoires * 
 
​Prénom*

 
Nom*
 
Date de naissance*

 
Adresse électronique*
 

Coordonnées 

À remplir seulement si vous avez changé d'adresse depuis votre dernière adhésion.
 
Téléphone
 
Adresse
 
Ville
 
Province
 
Code postal
 

Cotisation (modalités de cotisation)


20 $

N'oubliez pas de nous acheminer votre cotisation, s'il y a lieu, par la poste. 
         L’Hôtel-Dieu de Québec
         11, côte du Palais, bureau K2-05
         Québec (Québec)  G1R 2J6
 

Je confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
 

Code de sécurité *


 

Dernière révision du contenu : le 4 mai 2017

Signaler une erreur ou émettre un commentaire